湯月平 顧梅

目前，股骨頸骨折的治療可分為常規(guī)保守治療和手術治療[1]。老年股骨頸骨折病人機體耐受情況較差，并發(fā)多種基礎性疾病，手術方式的選擇至關重要[2]。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)是目前治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折重要手術方式[3]。以往的治療主要采取后外側入路，對于臨床醫(yī)師的要求較高，對周邊肌肉以及神經(jīng)的損傷較大。微創(chuàng)SuperPath入路可在一定程度上降低局部病灶部位的損傷，在THA的治療中，直接入路法術中肌肉以及神經(jīng)的損傷較小[4]，本研究觀察直接前入路與微創(chuàng)SuperPath入路對創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人行THA的療效。

對象及方法

一、對象

2017年1月～2019年10月收治的創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人240例，男性118例，女性122例，年齡65～69歲，平均年齡(66.79±5.09)歲，體重指數(shù)平均為(24.27±2.64)kg/m2。骨折原因：跌傷98例，撞傷96例，高處墜落傷46例。合并高血壓142例，糖尿病92例，高脂血癥130例。納入標準：(1)均符合THA治療標準[5]；(2)均為首次THA治療；(3)股骨頸骨折Garden分型Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：影響髖關節(jié)功能的內(nèi)科疾病；凝血功能障礙；既往精神異常；嚴重心腎疾?。欢喟l(fā)傷。按隨機分組原則，將病人隨機分為觀察組和對照組，每組各120例，兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)、骨折原因、基礎性疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。兩組病人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會論證通過。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

觀察組采取微創(chuàng)SuperPath入路治療，對照組采取直接入路法治療。微創(chuàng)SuperPath入路位置為大轉子尖偏向后側0.5～1.0 cm對偏向后側0.5～1.0 cm；直接前入路法為髂前上棘遠端的3 cm處。

1.微創(chuàng)SuperPath入路治療：以大轉子尖偏向后側0.5～1.0 cm對偏向后側0.5～1.0 cm近側弧形切口，大小6～8 cm，沿著臀大肌邊緣進行分離，通過臀大肌以及臀中肌之間的間隙充分顯露下方的臀小肌以及梨狀肌，通過以上間隙進入髖關節(jié)囊以及梨狀窩，隨后對股骨柄銼進行調(diào)整，同時采用Path通道對髖臼進行調(diào)整，植入尺寸合適的股骨柄假體，對股骨頭、髖臼假體以及髖關節(jié)進行復位，同時對病人被動進行屈伸、內(nèi)旋、外旋以及內(nèi)收等動作，檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性。

2.直接前入路法：體位擺放前，使髖關節(jié)處于過伸位，在其髂前上棘遠端的3 cm處向外進行切口，長度為7～8 cm，在進入Smith-Petersen間隙后，及時對股外側動脈升支進行結扎，切開股直肌以及闊筋膜之間的筋膜層，充分暴露關節(jié)囊前側的脂肪，對腹直肌下側的筋膜進行松解，暴露髖臼前側的間隙，對腹側的關節(jié)囊進行切除，暴露其骨折線。在股骨小轉子的上方進行1 cm截骨，隨即取出股骨頭。暴露股骨距，同時切除股骨距以上的關節(jié)囊組織，松解后側的軟組織，使用帶有弧度的刮匙對其髓腔進行處理，同時對髓腔內(nèi)進行骨柄置入，安裝假體，縫合傷口。

3.觀察指標：(1)手術情況包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間；(2)Harris評分：分別于手術后7天、1個月以及12個月對病人的髖關節(jié)功能評價。Harris評分評估病人髖關節(jié)功能，評估活動范圍、畸形程度、行走距離、行走輔助器、步態(tài)、疼痛程度等[6]；(3)術后恢復情況：包括手術前以及術后12個月起立-行走時間、單腿站立時間以及6分鐘步行距離；(4)生命質量比較：采用SF-36量表對手術前以及術后12個月病人的軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況進行比較；(5)并發(fā)癥：包括發(fā)生假體脫落情況。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組病人手術情況比較：兩組病人手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組病人的術后臥床時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術情況比較

2.兩組病人Harris評分比較：觀察組術后7天、1個月、12個月病人的Harris評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人術后Harris評分比較

3.兩組病人術后恢復情況比較：手術前，兩組病人起立-行走時間、單腿站立時間以及6分鐘步行距離比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組病人的起立-行走時間下降，單腿站立時間以及6分鐘步行距離提升，觀察組病人的起立-行走時間低于對照組，單腿站立時間以及6分鐘步行距離高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人術后恢復情況比較

4.兩組病人生活質量比較見表5。兩組病人術前軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術后，觀察組病人軀體疼痛、社會功能、心理健康以及總體健康情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組病人生活質量評分比較(分)

A1.直接前入路體表標記;A2.直接前入路行髖關節(jié)置術的術中照片;A3.直接前入路行髖關節(jié)置換術后X光片；B1.SuperPath入路體表標記;B2.經(jīng)SuperPath入路行髖關節(jié)置換術的術中照片;B3.經(jīng)SuperPath入路行髖關節(jié)置換術后X光片

圖1直接前入路和SuperPath入路行髖關節(jié)置換術

5.兩組病人假體脫落情況比較：觀察組發(fā)生假體脫落3例，對照組6例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例術前、術后影像學檢查見圖1。

討論

有研究表明，采用直接前入路治療股骨頸骨折，能夠一定程度上降低對機體臀小肌和臀小肌腱的損傷[7]，同時，對外旋短肌群以及后側關節(jié)囊造成損傷較小[8]。但是有臨床研究發(fā)現(xiàn)，直接前入路治療股骨頸骨折其關節(jié)脫位率可達到2.6%[9]。

2003年，美國James CHOW等發(fā)明了SuperPath 微創(chuàng)入路手術方式[10]，該手術方式能夠在對髖關節(jié)囊以及外旋肌的充分保護的前提下，最大程度恢復功能。

本研究結果表明，觀察組病人術后7天、1個月、12個月病人的Harris評分均高于對照組。采取SuperPath 微創(chuàng)入路手術，可對梨狀肌以及外旋短肌群進行有效保護，同時可有效保留髖關節(jié)的關節(jié)囊，手術創(chuàng)傷較小。與直接前入路比較，SuperPath微創(chuàng)手術術中解剖位置清晰，對于術中安裝假體，降低因手術操作位置不當造成的并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。與直接前入路比較，SuperPath微創(chuàng)入路手術對于術中體位的選擇更加方便。有研究指出，在對股骨頸骨折的SuperPath微創(chuàng)入路手術中，通過對髖關節(jié)周圍軟組織有效封套包裹，可降低對于關節(jié)囊的損傷[11]。而本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人起立-行走時間、單腿站立時間以及6分鐘步行距離均較治療前及對照組明顯改善。SuperPath微創(chuàng)入路手術康復早期，病人髖部的活動性更加靈敏，對髖部的動態(tài)平衡以及步行能力的提升有重要意義

本研究結果表明，觀察組病人術后生活質量優(yōu)于對照組。SuperPath微創(chuàng)入路手術關節(jié)囊組織得到保護，對于關節(jié)囊組織的破壞較小，臥床時間縮短，病灶部位血液循環(huán)顯著性改善，顯著改善內(nèi)皮功能損傷以及應激氧化因子水平[12]。

綜上所述，創(chuàng)傷性股骨頸骨折病人采取微創(chuàng)SuperPath入路THA手術，關節(jié)囊的保護作用較好，療效顯著。