董葉麗

摘 要：隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，在全面預(yù)算管理實(shí)施的背景下，如何合理控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是當(dāng)前新形勢下醫(yī)院應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的問題。本文首先提出了全面預(yù)算對成本控制的積極作用，然后分析了醫(yī)院預(yù)算管理與成本控制的現(xiàn)狀，并概括了全面預(yù)算管理對醫(yī)院預(yù)算工作提出的新要求，最后對醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施后的成本控制效果進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;全面預(yù)算管理;成本控制

隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療成本不斷增加，在DRG付費(fèi)制度改革下，迫使醫(yī)院不斷強(qiáng)化成本管理，只有通過合理地降低醫(yī)療成本，才能有效提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，最終來促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。預(yù)算作為一種重要的控制手段，貫徹于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各環(huán)節(jié)中，對醫(yī)院的運(yùn)營管理發(fā)揮著重要的監(jiān)控作用。把全面預(yù)算運(yùn)用于成本管理中，有利于醫(yī)院合理控制各項(xiàng)成本費(fèi)用，提高資金使用效率。

一、全面預(yù)算管理對成本控制的作用

（一）有利于優(yōu)化資源配置

加強(qiáng)全面預(yù)算管理，是醫(yī)院為了響應(yīng)國家政策要求，并在新醫(yī)改形勢下促進(jìn)自身良性發(fā)展的需要。將預(yù)算管理與成本控制相結(jié)合，充分發(fā)揮預(yù)算的控制功能，能夠減少不合理的資源浪費(fèi)，加大對醫(yī)療成本的控制力度，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，進(jìn)一步提升醫(yī)院的競爭力。當(dāng)前大家對就醫(yī)的普遍印象是“看病貴、看病難”，其根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，醫(yī)療成本也較高。因此通過全面預(yù)算管理的實(shí)施，統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)院各種衛(wèi)生材料和大型醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)療資源的使用效率，合理控制成本，是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。

（二）有利于有效降低醫(yī)療成本

預(yù)算管理是內(nèi)部控制的一種手段，全面預(yù)算管理能夠有效約束醫(yī)療資源的消耗行為，加強(qiáng)成本的管控力度。一方面，合理的預(yù)算目標(biāo)有利于約束科室的各種行為。支出預(yù)算是醫(yī)院進(jìn)行成本管理的標(biāo)準(zhǔn)，也是成本考核的依據(jù)。因此，各執(zhí)行科室在參與預(yù)算制定并認(rèn)可預(yù)算目標(biāo)基礎(chǔ)上，更注重降低科室醫(yī)療成本，保證成本在預(yù)算支出控制范圍內(nèi)。另一方面，有力的預(yù)算監(jiān)控能夠使醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行成本項(xiàng)目控制。通過預(yù)算的事中實(shí)時(shí)控制以及事后的跟蹤對比，可以發(fā)現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行的偏差，對于超支項(xiàng)目可以及時(shí)采取措施進(jìn)行成本控制。

（三）有利于管理者的決策

醫(yī)院的管理者需要通過各項(xiàng)財(cái)務(wù)報(bào)告來了解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，從而為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理決策提供依據(jù)。而實(shí)施全面預(yù)算管理，深入進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行對比分析，有利于醫(yī)院全面了解和掌握醫(yī)院的運(yùn)營和管理情況。通過預(yù)算支出的對比分析，可以詳細(xì)了解到成本支出的具體情況，對超預(yù)算較多的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)管控，對預(yù)算執(zhí)行情況較差的科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲，從而使管理者能夠及時(shí)做出正確的經(jīng)濟(jì)決策，也為未來醫(yī)院的預(yù)算管理和成本控制的工作指明方向。

二、醫(yī)院預(yù)算管理與成本控制的現(xiàn)狀

（一）全面預(yù)算管理不夠全面

隨著醫(yī)院預(yù)算管理工作的不斷發(fā)展與推進(jìn)，多數(shù)醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中普遍引入了預(yù)算管理環(huán)節(jié)，開展了預(yù)算管理工作，但真正做到“全面性”的醫(yī)院還比較少。但目前很多醫(yī)院只進(jìn)行收支預(yù)算，而對于項(xiàng)目預(yù)算和資金預(yù)算還沒有開展，而且預(yù)算管理的員工參與度不高，預(yù)算工作主要在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，各業(yè)務(wù)科室也很少參與。另外對于預(yù)算監(jiān)督控制方面，大多數(shù)醫(yī)院采用事后控制，對于事前和事中控制比較缺乏。

（二）成本管控力度欠缺

隨著醫(yī)院行業(yè)的發(fā)展與醫(yī)院規(guī)模的逐步擴(kuò)大，醫(yī)院收入和支出在逐年大幅度的增長，但以往醫(yī)院主要以藥品和耗材成本的增長帶動(dòng)醫(yī)院收入的增長。隨著醫(yī)療體制的改革和DRG付費(fèi)制度的實(shí)施，醫(yī)院的藥品和耗材已經(jīng)不能為醫(yī)療帶來任何經(jīng)濟(jì)效益，反而會(huì)增加醫(yī)院的支出，此時(shí)，對成本的管控對醫(yī)院管理來說是非常重要的。但目前醫(yī)院的成本管理力度還不夠。首先，成本管理的制度體系不夠健全。多數(shù)醫(yī)院的成本管理制度不夠完善，造成成本管控工作缺乏制度監(jiān)督。其次，對重要指標(biāo)的管控力度不夠。醫(yī)院成本管理工作僅僅停留在分析層面，對藥占比、耗占比等重要指標(biāo)的管控力度不夠，沒有與績效考核掛鉤。第三，員工的成本節(jié)約意識(shí)比較薄弱。只有財(cái)務(wù)部門或者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人具有成本管控理念，而各執(zhí)行科室對成本節(jié)約意識(shí)較弱，所以很難真正達(dá)到成本管控的目的。

（三）預(yù)算管理與成本控制相分離

預(yù)算管理和成本控制應(yīng)該是協(xié)調(diào)發(fā)展的，把預(yù)算管理運(yùn)用于成本控制中，以預(yù)算目標(biāo)為導(dǎo)向可以約束醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為，控制醫(yī)療成本支出。但目前，多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理與成本控制是相分離的。一方面，預(yù)算管理將工作的重點(diǎn)放在預(yù)算的編制執(zhí)行等方面，對于超支項(xiàng)目沒有進(jìn)行重點(diǎn)管控。另一方面，在成本管理中沒有將預(yù)算目標(biāo)作為依據(jù)，對成本與預(yù)算差距較大的科室進(jìn)行考核，并未將預(yù)算和成本核算結(jié)果相結(jié)合，融入到績效考核體系中。

（四）信息化水平較低

醫(yī)院財(cái)務(wù)工作數(shù)據(jù)復(fù)雜，工作繁瑣，需要借助于高效的信息化系統(tǒng)的支持。但目前醫(yī)院缺少較為完善的信息化系統(tǒng)，雖然醫(yī)院運(yùn)營系統(tǒng)在醫(yī)院財(cái)務(wù)工作中普遍得到運(yùn)用，但往往預(yù)算管理系統(tǒng)和成本核算系統(tǒng)是相互獨(dú)立的，系統(tǒng)之間缺乏聯(lián)動(dòng)，信息與數(shù)據(jù)無法及時(shí)傳遞，預(yù)算與成本數(shù)據(jù)無法做動(dòng)態(tài)調(diào)整，最終導(dǎo)致預(yù)算對成本的管控作用無法充分發(fā)揮。

三、全面預(yù)算管理對醫(yī)院預(yù)算工作提出的新要求

醫(yī)院預(yù)算管理工作從提出到實(shí)施已經(jīng)經(jīng)歷了很長一段時(shí)間，但是公立醫(yī)院的實(shí)施效果還不是很理想，預(yù)算管理各項(xiàng)工作還有待進(jìn)一步推進(jìn)。國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)【2020】30號(hào)文指出，為了進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算管理工作，提高預(yù)算的監(jiān)督控制功能，約束醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提高資金的使用率和醫(yī)療資源的使用效率，國家衛(wèi)健委和中藥局聯(lián)合制定了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》。

一方面該辦法對預(yù)算管理的全面性提出了新的要求。首先要求業(yè)務(wù)全覆蓋，醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)不管是日常收支還是項(xiàng)目資金的使用都要納入預(yù)算管理中。其次，醫(yī)院預(yù)算的全面性要求全員參與，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面、財(cái)務(wù)預(yù)算工作部門、各歸口科室以及業(yè)務(wù)部門協(xié)同參與到預(yù)算管理中來。最后，醫(yī)院預(yù)算的全面性要求全過程監(jiān)督，這就要求預(yù)算做好事前控制、事中監(jiān)督和事后考核，并通過加強(qiáng)預(yù)算的信息化建設(shè)，提高全面預(yù)算的工作效率。另一方面，該辦法要求醫(yī)院建立全面預(yù)算管理制度，規(guī)范預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整等行為，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為績效考核的依據(jù)，進(jìn)一步完善預(yù)算績效管理機(jī)制。

四、醫(yī)院全面預(yù)算實(shí)施后成本控制效果分析

（一）全面預(yù)算實(shí)施后對成本控制的影響

1.提高預(yù)算管理“全面性”，能夠加強(qiáng)成本控制力度

首先，全面預(yù)算管理的實(shí)施要求的是全員參與。當(dāng)各科室人員都參與到預(yù)算的編制與執(zhí)行中時(shí)，所有人員都會(huì)意識(shí)到醫(yī)院與科室的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都要受預(yù)算的約束，在成本控制方面，節(jié)約意識(shí)會(huì)得到普遍提高。其次，全面預(yù)算的實(shí)施要求做到全過程的監(jiān)督。利用預(yù)算軟件可以對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行實(shí)時(shí)的控制，當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療成本超預(yù)算較多時(shí)，可以及時(shí)地進(jìn)行原因分析，并對成本超支項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)控制。最后，全面預(yù)算的實(shí)施要求醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都納入預(yù)算范圍。因此，除了日常的收支業(yè)務(wù)外，還要進(jìn)行項(xiàng)目預(yù)算，如對固定資產(chǎn)采購的預(yù)算控制。對固定資產(chǎn)的采購是醫(yī)療資源整合與分配的重要環(huán)節(jié)，也是成本控制的重要對象。

2.健全預(yù)算績效管理制度，能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)算與成本的有效結(jié)合

全面預(yù)算管理的實(shí)施，要求醫(yī)院有健全的預(yù)算績效管理制度。這就使得醫(yī)院不僅要注重預(yù)算的編制和執(zhí)行，還要對預(yù)算結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格地考核和獎(jiǎng)懲。通過科學(xué)的考核指標(biāo)，將預(yù)算績效與成本控制目標(biāo)相結(jié)合，建立完善的預(yù)算評(píng)價(jià)機(jī)制，為成本控制和預(yù)算管理工作的開展提供制度支持。另外，合理的績效獎(jiǎng)懲措施，能夠進(jìn)一步調(diào)動(dòng)全體員工的預(yù)算意識(shí)與成本節(jié)約理念，有效地降低醫(yī)療成本支出。

3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)算與成本的數(shù)據(jù)聯(lián)通

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，通過高效的醫(yī)院運(yùn)營系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)預(yù)算與成本的信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通。借助于信息系統(tǒng)，一方面可以使預(yù)算人員更加高效的進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析，對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)化監(jiān)管，另一方面可以發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中需要管控的成本項(xiàng)目，在合理配置各項(xiàng)資源的同時(shí)，降低醫(yī)院的醫(yī)療總成本。另外，對于各項(xiàng)費(fèi)用的支出也需要構(gòu)建費(fèi)用審批機(jī)制，從源頭對費(fèi)用進(jìn)行管理，從而保證各項(xiàng)費(fèi)用有計(jì)劃、合理的支出，減少資源的浪費(fèi)。

（二）全面預(yù)算管理實(shí)施下的成本控制效果分析

我們以當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院ZX醫(yī)院為例，分析全面預(yù)算體系的建立與實(shí)施以來，該院在成本控制方面取得的成效。

1.成本費(fèi)用項(xiàng)目對比分析

ZX醫(yī)院的醫(yī)療支出可以劃分為六大類，分別為：工資福利費(fèi)用、對個(gè)人和家庭的補(bǔ)助費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、商品和服務(wù)費(fèi)用和提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。在該院2021年醫(yī)療支出中，工資福利費(fèi)用占24.49%，商品和服務(wù)費(fèi)占70.28%，其他幾項(xiàng)費(fèi)用占比較低。由于近幾年國家政策要求要合理提高人員經(jīng)費(fèi)，提升員工的福利待遇，所以，醫(yī)院成本控制的重點(diǎn)是對商品和服務(wù)費(fèi)用的控制，而在商品和服務(wù)費(fèi)用中，專用材料占比為87.26%，因此對專用材料費(fèi)用的管控是醫(yī)院成本控制的重中之重。

由表1可知，該院2021年醫(yī)療收入較上一年的增長額為36612.44萬元，增長率為16.28%，2021年醫(yī)療支出較上一年的增長額為35293.50萬元，增長率為15.50%。專用材料費(fèi)2021年發(fā)生額較上一年增加230997萬元，增長率為16.91%，其中衛(wèi)生材料費(fèi)用2021年發(fā)生額較上一年增加12098.03萬元，增長率為20.97%，衛(wèi)生材料中的醫(yī)用氣體費(fèi)增長額和增長率為負(fù)數(shù)，成本控制情況較好，而增長幅度最高的高值耗材、普通耗材較上一年增長10998.47萬元，增長率為22.69%;藥品費(fèi)較上一年增長10992.93萬元，增長率為13.95%，藥品費(fèi)明細(xì)中的中成藥費(fèi)增長率最高。對醫(yī)院各成本項(xiàng)目分析可得，醫(yī)院重點(diǎn)管控的項(xiàng)目是專用材料費(fèi)用中的衛(wèi)生材料費(fèi)用和藥品費(fèi)用中的中成藥費(fèi)。

由以上數(shù)據(jù)分析可以得到如下結(jié)論：實(shí)施全面預(yù)算管理以來，醫(yī)院醫(yī)療支出和醫(yī)療收入的增長率相當(dāng)，支出增長率略低于收入增長率，說明該院的支出控制取得了一定的效果。醫(yī)療支出具體明細(xì)項(xiàng)目中，費(fèi)用發(fā)生額較多的是衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)。其中藥品費(fèi)的增長率低于醫(yī)療支出的增長率，說明全面預(yù)算實(shí)施以來對藥品費(fèi)的管控比較有效。而占比較高的衛(wèi)生材料費(fèi)的增長率卻高于醫(yī)療支出的增長率，因此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對該項(xiàng)費(fèi)用的管控力度。

2.重要成本指標(biāo)趨勢分析

近年來，隨著醫(yī)療收入的增加，醫(yī)療支出也在相應(yīng)增加，其中人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)用和衛(wèi)生材料費(fèi)是醫(yī)療收入中所占比較比較大的成本項(xiàng)目。因此，醫(yī)院應(yīng)該對人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)的比例、藥品費(fèi)占醫(yī)療收入的比例、百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料比例等重要成本指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，確保成本指標(biāo)的合理性。

通過對ZX醫(yī)院的重點(diǎn)指標(biāo)的趨勢分析圖可知，醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用的比例近兩年在穩(wěn)定增長，符合國家政策要求;藥品費(fèi)占醫(yī)療收入的比例雖然還比較高，但整體呈下降趨勢，說明在全面預(yù)算管控下，對藥品費(fèi)用的管控是有效的;百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料比較穩(wěn)定但并未下降，說明該院對衛(wèi)生材料的控制力度不夠，需要進(jìn)一步分析原因，采取強(qiáng)有力的措施進(jìn)行管控。

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