陳秀霞，溫梅梅

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)麻醉科，福建莆田 351100

無痛胃鏡檢查是給患者靜脈注射短效的麻醉劑，以明顯縮短患者完成胃鏡檢查的時(shí)間，并使患者在檢查結(jié)束后快速蘇醒，安全性較高。老年人對(duì)麻醉藥物耐受較低，在進(jìn)行無痛胃鏡檢查時(shí)存在較多禁忌證，需要謹(jǐn)慎選擇合適的麻醉藥物。依托咪酯是目前常用的快速全身靜脈麻醉藥物，具有起效快、蘇醒快，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕等優(yōu)點(diǎn)。但使用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣發(fā)生率較高，為10%～65%[1-2]，會(huì)增加心動(dòng)過速、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率。右美托咪定作為α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。在麻醉誘導(dǎo)的過程中輔助使用右美托咪定，可以明顯減少麻醉藥物的用量，達(dá)到穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)的目的，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3-4]。為進(jìn)一步探討右美托咪定預(yù)處理是否能改善依托咪酯誘導(dǎo)引起的肌陣攣，本文隨機(jī)選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)2020 年3月—2021 年3 月行無痛胃鏡檢查的80 例老年患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院行無痛胃鏡檢查的80 例老年患者，使用隨機(jī)數(shù)表法分為C 組和G 組，各40 例。C組中男22 例，女18 例；年齡65～75 歲，平均（70±2.24）歲；體質(zhì)指數(shù)19.1～24.2 kg/m2，平均（21.31±1.28）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)中，Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)18例。G 組中男23 例，女17 例；年齡65～76 歲，平均（69.56±2.78）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)19.3～24.5 kg/m2，平 均（21.38±1.33）kg/m2；ASA 分級(jí)中Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)17例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯麻醉禁忌、有胃鏡檢查適應(yīng)證；②年齡≥65 歲；③ASA 分級(jí)處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)之間；④所有患者及其家屬了解且自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心血管、呼吸、內(nèi)分泌或肝腎功能障礙者；②凝血功能嚴(yán)重障礙者；③有藥物濫用史和藥物過敏史者；④有嚴(yán)重的精神疾病者；⑤肝腎功能嚴(yán)重不全者；⑥處于妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

所有患者在檢查前均需禁食12 h，禁飲8 h，保證在空腹?fàn)顟B(tài)下接受無痛胃鏡檢查，患者進(jìn)入手術(shù)室后，需立即打開靜脈通道，給患者靜脈滴注500 mL 的乳酸鈉林格注射液（國藥準(zhǔn)字H12021183，規(guī)格：500 mL），同時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度（pulse oxygen staturation, SpO2）等生命體征，再讓患者含服10 mL的鹽酸利多卡因膠漿（I）（國藥準(zhǔn)字H20066381，規(guī)格：10 g∶0.2 g），隨后讓患者處于左側(cè)臥位狀態(tài)，固定好口墊后，采用鼻導(dǎo)管供氧3.0 L/min。

C 組采用依托咪酯進(jìn)行麻醉，靜注依托咪酯注射液0.3 mg/kg（國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL:20 mg）。G 組患者先給予右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL:2 mg）預(yù)處理，0.25 μg/kg 緩慢靜注，再給予0.3 mg/kg 的依托咪酯。待患者意識(shí)完全消失后，進(jìn)行無痛胃鏡檢查，在檢查過程中，根據(jù)檢查進(jìn)度和患者的實(shí)際反應(yīng)，適當(dāng)增加4～6 mg 的依托咪酯。退鏡時(shí)，停止注射依托咪酯，若患者存在嚴(yán)重的呼吸抑制情況，且SpO2低于90%，需立即將胃鏡取出，并輔助呼吸；若患者心率低于55 次/min，靜注阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H42020590，規(guī)格：1 mL:0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。②記錄患者檢查時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[5]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分：處于不安、煩躁的狀態(tài)，無法配合進(jìn)行正常合作；2 分：處于清醒狀態(tài)，能安靜配合進(jìn)行合作；3 分：處于嗜睡狀態(tài)，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分：處于淺睡眠狀態(tài)，可被迅速喚醒；5 分：入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分：處于深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。③記錄患者蘇醒后的視覺疼痛模擬評(píng)分（Visual Analogue Scalr, VAS）[6]，評(píng)分范圍為0～10 分，0 分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。④記錄肌陣攣發(fā)生情況，程度分級(jí)為[5]：0 級(jí)：無肌陣攣；1 級(jí)：輕度肌陣攣，面部和/或上、下肢體遠(yuǎn)端肌肉成束；2 級(jí)：中度肌陣攣，面部或肢體明顯運(yùn)動(dòng)；3 級(jí)：重度肌陣攣，肢體和軀干都有運(yùn)動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

G 組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較[(±s),min]Table 1 Comparison of spontaneous breathing recovery time,wake-up time and extubation time between the two groups of patients[(±s),min]

表1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較[(±s),min]Table 1 Comparison of spontaneous breathing recovery time,wake-up time and extubation time between the two groups of patients[(±s),min]

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2.2 兩組患者檢查時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和蘇醒后VAS 評(píng)分比較

G 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C 組，VAS 評(píng)分低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者檢查時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和蘇醒后VAS 評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of Ramsay sedation score during examination and VAS score after awakening between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者檢查時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分和蘇醒后VAS 評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of Ramsay sedation score during examination and VAS score after awakening between the two groups of patients[(±s),points]

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2.3 兩組患者肌陣攣發(fā)生率比較

G 組肌陣攣發(fā)生率明顯低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肌陣攣發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of myoclonus in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，日常的飲食習(xí)慣也隨之發(fā)生變化，從而導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也逐漸上升。目前，臨床醫(yī)學(xué)主張通過胃鏡檢查確定患者的消化系統(tǒng)病變情況，確保臨床醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確地制訂治療方案。但大量的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的胃鏡檢查對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，部分患者在胃鏡插入的過程中極易出現(xiàn)惡心、呃逆等不良情況，這不僅會(huì)增加患者對(duì)檢查的恐懼感，還會(huì)影響最終的胃鏡檢查結(jié)果。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和舒適化醫(yī)療理念的不斷推廣，無痛胃鏡檢查逐漸取代了傳統(tǒng)的胃鏡檢查，成為了臨床上檢查消化系統(tǒng)疾病的重要手段，目前已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用和推廣。無痛胃鏡檢查的重點(diǎn)在于采用麻醉藥物，讓患者在睡眠狀態(tài)下接受檢查，有利于減輕患者在檢查過程中的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是對(duì)于老年患者而言，無痛胃鏡檢查能顯著減輕患者的痛苦，改善患者焦慮不安等負(fù)面情緒，提高檢查安全性[7]。但隨著老年患者年齡的增加，其機(jī)體的免疫力不斷下降，受無痛胃鏡檢查前的麻醉誘導(dǎo)影響較大，因此，如何選擇合適的麻醉藥物、降低老年患者在無痛胃鏡檢查中的不良反應(yīng)，是臨床醫(yī)學(xué)急需解決的重要問題之一。

本研究結(jié)果顯示，G 組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于C 組(P＜0.05)。分析原因?yàn)?，右美托咪定有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且可以在保證麻醉效果的同時(shí)，有效減少其他麻醉藥物的用量，提高患者的蘇醒質(zhì)量[8-9]。范素貞等[10]為探討無痛胃鏡中應(yīng)用右美托咪定麻醉的臨床效果，選取了90 例無痛胃鏡患者進(jìn)行研究，對(duì)照組患者使用丙泊酚進(jìn)行麻醉，觀察組患者使用右美托咪定進(jìn)行麻醉，研究結(jié)果顯示，觀察組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為（2.36±0.73）min，蘇醒時(shí)間為（5.44±1.55）min，定向力恢復(fù)時(shí)間為（6.45±1.11）min，與對(duì)照組相比，均明顯縮短(P＜0.05)，由此可知，使用右美托咪定進(jìn)行無痛胃鏡檢查，能有效減少患者檢查、蘇醒等時(shí)間。目前關(guān)于右美托咪定預(yù)處理對(duì)老年無痛胃鏡檢查患者蘇醒質(zhì)量的研究較少，雖然本文的麻醉方法與上述學(xué)者的麻醉方法存在一定的差異，但本文的研究結(jié)果顯示，G 組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為（7.76±1.61）min，蘇醒時(shí)間為（10.34±2.32）min，明顯短于C 組的（8.95±2.46）min 和（13.74±3.28）min（P＜0.05），提示右美托咪定在縮短無痛胃鏡患者蘇醒時(shí)間、提高患者蘇醒質(zhì)量上有較為明顯的作用。G 組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于C 組，VAS 評(píng)分低于C 組(P＜0.05)。分析原因?yàn)?，右美托咪定?duì)中樞α2-腎上腺素受體具有較高的親和力，可通過降低神經(jīng)突觸間神經(jīng)遞質(zhì)水平的方式，快速收縮外周血管，減少去甲腎上腺的釋放，抑制交感神經(jīng)的過度興奮，減少兒茶酚胺分泌，從而降低應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。趙靜[13]為探討右美托咪定復(fù)合依托咪酯在老年無痛胃腸鏡中的應(yīng)用效果及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響，選取了92 例進(jìn)行胃腸鏡檢查的老年患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組患者使用依托咪酯麻醉，觀察組患者使用右美托咪定復(fù)合依托麻醉，檢查1 h后，觀察組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為（2.76±0.28）分，明顯高于對(duì)照組的（1.33±0.21）分，觀察組患者的VAS 評(píng)分為（1.67±0.34）分，明顯低于對(duì)照組的（2.75±0.41）分（P＜0.05），由此可知，右美托咪定復(fù)合依托咪酯在老年無痛胃腸鏡檢查中可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。本文的研究結(jié)果與上述學(xué)者的研究結(jié)果具有高度的一致性。G 組患者肌陣攣發(fā)生率明顯低于C 組（P＜0.05），這是因?yàn)橛颐劳羞涠梢酝ㄟ^作用在患者腦干藍(lán)斑核α2-腎上腺素受體的方式，減少藍(lán)斑的投射活動(dòng)，降低依托咪酯對(duì)患者γ-氨基丁酸A（GABA）受體的影響，推動(dòng)促生長激素神經(jīng)肽的釋放，從而降低肌陣攣的發(fā)生率[14-15]。此外，右美托咪定還可以作用在患者的大腦皮質(zhì)和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)上，有效減輕注射的疼痛感和血管的損傷程度，提高患者對(duì)局部靜脈注射的耐受性，同時(shí)保證二者藥物的藥效得到最大程度的發(fā)揮，增強(qiáng)整體的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而抑制依托咪酯肌陣攣的發(fā)生[16-17]。張寧等[18]為觀察右美托咪定預(yù)處理和利多卡因預(yù)處理對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)期依托咪酯注射痛及肌陣攣的影響，選取了144 例患者進(jìn)行研究，其中，右美托咪定組（D 組）患者的肌陣攣發(fā)生率為2.08%，低于對(duì)照組（C 組）的75.00%和利多卡因組（L 組）的4.17%(P＜0.05)，由此可知，使用右美托咪定進(jìn)行預(yù)處理，能明顯降低麻醉誘導(dǎo)期依托咪酯所致的肌陣攣發(fā)生率。本文的研究結(jié)果和上述學(xué)者的研究結(jié)果具有高度的一致性。

綜上所述，在老年無痛胃鏡檢查過程中使用右美托咪定預(yù)處理能夠縮短患者蘇醒時(shí)間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低依托咪酯肌陣攣發(fā)生率，值得臨床大力推廣。