鄭菊芹，蔣小英

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡科 福建龍巖 364000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院病理科 福建龍巖 364000

食管癌是全球最致命的癌癥之一，近一半的食管癌發(fā)病和病死發(fā)生在我國(guó)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，食管癌的發(fā)病率和病死率呈下降趨勢(shì)，但在確診治療后五年生存率較低[1]。食管癌的主要組織類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌，引起食管癌的因素很多，其主要因素為吸煙和過(guò)度飲酒。食管癌早期進(jìn)食時(shí)僅有輕微哽噎感或無(wú)明顯臨床癥狀，因病灶局限在黏膜層和黏膜下淺層，易被忽視及漏診，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；食管癌中晚期時(shí)，癌組織會(huì)擴(kuò)散至食管周?chē)捌渌鞴賉2]。通過(guò)對(duì)食管早癌的識(shí)別及治療，可有效減少食管癌的病死率，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）是目前治療食管早癌的主要方法[3-4]，其療效顯著，但仍存在視野狹窄、操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率較高的不足。如何使術(shù)中視野更加良好，實(shí)現(xiàn)更安全、精確地切割和剝離操作成為解決問(wèn)題的關(guān)鍵。為拓寬手術(shù)視野、簡(jiǎn)化操作過(guò)程、提高手術(shù)速度、降低手術(shù)并發(fā)癥復(fù)合發(fā)生率、加快患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間，本研究隨機(jī)選取2018 年1 月—2021 年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院接受ESD治療的60 例食管早癌患者為研究對(duì)象，開(kāi)展牙線(xiàn)輔助ESD 在食管早癌的應(yīng)用研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院接受ESD 治療的60 例食管早癌患者為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)抽簽法分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。研究組患者年齡35～63歲，平均（44.05±5.61）歲；男19 例，女11 例；上段食管癌5 例，中段食管癌15 例，下段食管癌10 例。對(duì)照組患者年齡37～65 歲，平均（45.92±5.14）歲；男20例，女10 例；上段食管癌6 例，中段食管癌14 例，下段食管癌10 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書(shū)者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管早癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)內(nèi)鏡及病理確診為食管早癌者[5-6]；②采用ESD 進(jìn)行治療者；③年齡為35～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫障礙或其他部位惡性腫瘤者；②食管癌中晚期患者；③有意識(shí)障礙和溝通障礙者。

1.3 方法

兩組患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查，按照常規(guī)手術(shù)流程對(duì)患者進(jìn)行治療[7]。對(duì)照組采用常規(guī)ESD 治療方法，研究組ESD 治療過(guò)程中采用牙線(xiàn)輔助牽引，具體操作方法如下：①兩組患者首先確定食管早癌癥病變的大致位置、范圍及病灶浸潤(rùn)程度，用Dual 刀或內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation,APC）于病灶外側(cè)緣0.5 cm 進(jìn)行標(biāo)記；②于病灶基底部及標(biāo)記點(diǎn)周邊進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射1：10 000 腎上腺素及靛胭脂混合液，可多次重復(fù)注射，直至病灶明顯抬起；③應(yīng)用Dual 刀沿病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開(kāi)黏膜深達(dá)粘膜下層；④用Dual 刀或HOOK 刀沿切開(kāi)的黏膜下層逐步剝離病灶，在剝離病變范圍達(dá)1/4 左右感覺(jué)視野受限、操作困難時(shí)，研究組退鏡安裝牙線(xiàn)。將鈦夾通過(guò)活檢孔伸出內(nèi)鏡前端，將牙線(xiàn)結(jié)扎并固定于鈦夾雙側(cè)夾臂之間，剪去較短的一側(cè)牙線(xiàn)以免影響視野，將鈦夾鉗夾在已剝離的病灶處，盡可能大口咬住，以免在牽引中脫落，保留較長(zhǎng)牙線(xiàn)一側(cè)在體外施予適當(dāng)?shù)臓恳?，使黏膜下層往上提拎，充分暴露間隙后繼續(xù)進(jìn)行剝離，直至病灶完整剝除；⑤研究組可將剝離的病灶通過(guò)牙線(xiàn)直接取出體外，而對(duì)照組通過(guò)吸引或圈套方式將其取出，后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)一步處理。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①手術(shù)參數(shù)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)面面積、術(shù)中出血量及病灶一次性完整切除率。術(shù)中出血量根據(jù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y(cè)法以及吸引量與沖洗液之差綜合評(píng)估；一次性病變完整切除是指標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平切緣和垂直切緣均陰性，病理上無(wú)病變組織殘留。②并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后出血、遲發(fā)性穿孔、食管狹窄和感染的情況，其中遲發(fā)性穿孔以術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫、氣胸為表現(xiàn)，經(jīng)檢查確診；食管狹窄以術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難為表現(xiàn)，以?xún)?nèi)鏡檢查及鋇劑透視結(jié)果為準(zhǔn)。若同一患者出現(xiàn)兩種或兩種以上并發(fā)癥，則為并發(fā)癥復(fù)合發(fā)生率按1 例計(jì)算；③術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食、首次排泄時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，本研究中的計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)比較

研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)面面積及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組一次性切除例數(shù)為30 例，即切除率100.00%，顯著高于對(duì)照組24 例（80.00%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)參數(shù)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of surgical parameters between two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)參數(shù)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of surgical parameters between two groups of patients(±s)

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后出血、遲發(fā)性穿孔、食管狹窄和感染各項(xiàng)的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組并發(fā)癥復(fù)合發(fā)生率（同時(shí)具兩種或以上并發(fā)癥）明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of incidence of complication between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者首次進(jìn)食時(shí)間、首次排泄時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients(±s)

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3 討論

ESD 是近幾年發(fā)展較為迅速的消化道早癌內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方法相比，具有安全、有效的特點(diǎn)，但也存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足[8-9]。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)難度大，對(duì)操作者的內(nèi)鏡操作熟練程度要求更高。ESD 的關(guān)鍵步驟是黏膜下剝離，剝離過(guò)程需要充分暴露手術(shù)部位的視野，但食管腔隙明顯小于胃腸腔道，且管壁較薄，深入切割的可能性較小、且難度更大，盲目切割增加術(shù)中出血導(dǎo)致視野模糊和遲發(fā)性穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此，通過(guò)充分暴露ESD 術(shù)中視野、拓寬手術(shù)操作空間具有重要意義。

在常規(guī)ESD 治療基礎(chǔ)上使用牙線(xiàn)加以輔助牽引，將牙線(xiàn)通過(guò)鈦夾固定并鉗夾在病灶上，借助外力牽引牙線(xiàn)，可使黏膜拎取，使黏膜下層更充分暴露在視野范圍內(nèi)，進(jìn)一步拓寬操作空間，不僅可加快操作速度、減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，且能更精準(zhǔn)地切除病灶、減小創(chuàng)面面積和術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中，研究組一次性切除率顯著更高，高達(dá)100.00%（P＜0.05），與其他研究結(jié)果一次性切除率（100.00%）相一致。研究組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)面面積及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），分析其原因如下：①通過(guò)牙線(xiàn)外力牽引將病變粘膜向上提拎，使粘膜下層視野進(jìn)一步充分暴露，減少重復(fù)粘膜下注射的次數(shù)，省略了部分操作，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；②借助牙線(xiàn)一端牽引，使黏膜下層張力增加，拓寬操作空間，對(duì)病灶基底及周邊能更精準(zhǔn)剝離、避免盲目切割，更能使切除病灶保留塊狀性及完整性。視野暴露充分后在剝離過(guò)程中，減少病變周邊正常組織的損傷及切除，使創(chuàng)面減少，而進(jìn)一步降低術(shù)后狹窄的可能；③操作過(guò)程視野暴露充分，對(duì)可能出血的裸露血管能有效先作電凝或鉗夾等預(yù)處理，大幅度降低術(shù)中出血概率的發(fā)生；④剝離過(guò)程中出血導(dǎo)致視野模糊、影響操作，只有通過(guò)反復(fù)沖洗及吸引尋找出血點(diǎn)，此時(shí)通過(guò)牙線(xiàn)牽引使沖吸更方便且徹底，較快速找到出血點(diǎn)且更精準(zhǔn)止血，而達(dá)到減少出血量。⑤病灶剝除后經(jīng)牙線(xiàn)直接取出相當(dāng)便利，不需要通過(guò)鏡頭吸引取出，且標(biāo)本不易掉落。一定程度上也縮短了時(shí)間。

ESD 的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要有遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔、食管狹窄和創(chuàng)面感染。相關(guān)研究表明，術(shù)后遲發(fā)性穿孔在食管處的發(fā)生率較低，但其危害性較大[13]，不同位置的遲發(fā)性穿孔可造成氣腫、氣胸等嚴(yán)重后果[14]。食管狹窄的發(fā)生率較高，與病變長(zhǎng)度和浸潤(rùn)程度有著密切的關(guān)系，嚴(yán)重威脅患者術(shù)后生活質(zhì)量[15-16]。本研究中，兩組患者術(shù)后出血、遲發(fā)性穿孔、食管狹窄和感染無(wú)明顯差異（P＞0.05），可能與研究所選病例較少有關(guān)。但研究組并發(fā)癥復(fù)合發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，分析其原因如下：①術(shù)中出血量的減少，可有效避免因操作過(guò)程中視野模糊盲目切割導(dǎo)致小穿孔被遺漏，未能及時(shí)處理；②手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加電凝電切次數(shù)，而有效縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)可避免遲發(fā)性穿孔的產(chǎn)生；③精準(zhǔn)切割病變組織、減小創(chuàng)面面積，可有效降低術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率。

內(nèi)鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生直接影響，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，食管早癌ESD 術(shù)后患者常出現(xiàn)胸部疼痛而無(wú)法或畏懼進(jìn)食，出現(xiàn)消化系統(tǒng)紊亂、無(wú)法正常排泄等情況。但在本研究中，首次進(jìn)食時(shí)間、首次排泄時(shí)間均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。研究組住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短（P＜0.05）。分析其原因如下：①患者身體受損較小，機(jī)體能更快地恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)和消化系統(tǒng)的穩(wěn)定；②患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能得到更快地恢復(fù)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)。因此，牙線(xiàn)輔助牽引ESD 在食管早癌患者治療中可降低手術(shù)時(shí)間，有助于患者的術(shù)后康復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥復(fù)合發(fā)生率明顯降低，其使用在臨床上可廣泛推廣。相關(guān)報(bào)道也獲得了與本研究相似的結(jié)論，牙線(xiàn)輔助牽引ESD 與傳統(tǒng)ESD 治療消化道早癌病變相比，明顯減少手術(shù)操作時(shí)間，且縮短患者平均住院時(shí)間，降低社會(huì)和家庭的疾病負(fù)擔(dān)[17-18]。

綜上所述，牙線(xiàn)輔助牽引ESD 治療中具有更充分暴露視野、拓寬操作空間、縮短手術(shù)時(shí)間、顯著降低并發(fā)癥復(fù)合發(fā)生率，確保手術(shù)安全性及有效性，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，亦提高病灶完整切除效率。