楊麗娜，姜文科，孫雪峰

煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院眼科，山東煙臺(tái) 264000

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM）為臨床常見(jiàn)眼病，主要在50 歲以上的人群中發(fā)病，無(wú)明顯誘因[1-2]。IMEM 通常與白內(nèi)障合并發(fā)生，若不施以及時(shí)的治療，則會(huì)造成患者視力降低，影響其生活質(zhì)量。針對(duì)IMEM，目前尚未見(jiàn)特效的藥物治療措施，主要還是以手術(shù)治療為主[3-4]。玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)是臨床治療IMEM 的常用措施，可通過(guò)切除渾濁的玻璃體，并剝除視網(wǎng)膜表層的增殖膜，以此達(dá)到恢復(fù)患者視力的目的[5-6]。然而臨床對(duì)于行手術(shù)時(shí)是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除一直存在較多爭(zhēng)議，且與之有關(guān)的研究報(bào)道較為缺乏。基于此，本研究以2018 年5 月—2020 年5 月煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院收治的64 例IMEM 患者為研究對(duì)象，分析玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)以及內(nèi)界膜剝除在IMEM 患者中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的64 例IMEM 患者為研究對(duì)象，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)所有患者施以玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各32 例，對(duì)照組中男18 例，女14例；年齡35～68 歲，平均（54.79±2.38）歲；病程2～10個(gè)月，平均（6.43±1.21）個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)18.5～26.9 kg/m2，平 均（24.39±0.57）kg/m2。觀察組中男19例，女13例；年齡34～69歲，平均（54.87±2.46）歲；病程2～9 個(gè)月，平均（6.36±1.05）個(gè)月；BMI 18.6～27.0 kg/m2，平均（24.48±0.63）kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)裂隙燈鏡檢、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）等相關(guān)檢查確診患者；視物變形或視力呈進(jìn)行性下降患者；相關(guān)資料完整患者；年齡≤80 歲患者；所有患者或其家屬均簽訂知情同意書(shū)，且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存有其他類型眼部疾病或并發(fā)癥患者；存有精神疾病患者；合并凝血、免疫異?；颊?；存有酒精、藥物依賴史患者。

1.3 方法

對(duì)照組行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)：手術(shù)前完善眼部的相關(guān)檢查，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，選用博士倫Stellaris PC 玻璃體切割機(jī)，施行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)：在眼球后神經(jīng)阻滯麻醉后，于距離角膜緣3.5 mm 處，以23G 穿刺刀構(gòu)建經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜三切口入路，在顳下放入灌注管，行玻璃體切除術(shù)；手術(shù)期間先去除軸心處的玻璃體，從視盤(pán)附近吸引剝離體后結(jié)膜，促使其脫離后予以切除；切除玻璃體后，在黃斑區(qū)注入0.2 mL 的吲哚菁綠（國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881）以輔助染色黃斑前膜；剝除前膜時(shí)，從前膜與視網(wǎng)膜粘連薄弱處入手，以鉤將前膜鉤起，之后以鑷夾住前膜斷端過(guò)后將其剝除；對(duì)于前膜區(qū)域較大者，需予以不同方位的剝離，最大程度地將前膜剝離干凈，縫合切口，術(shù)畢。觀察組于此基礎(chǔ)上在手術(shù)時(shí)予以內(nèi)界膜剝除，即在0.25 mg/mL 吲哚菁綠的染色輔助下剝除血管弓區(qū)域內(nèi)的內(nèi)界膜，其余操作與對(duì)照組相同。兩組均于術(shù)畢后以妥布霉素地塞米松眼膏（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496）涂眼，包扎，妥布霉素地塞米松滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20083012）滴眼，3 次/d。兩組均觀察到術(shù)后3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）、黃斑中心凹厚度（central macular thickness, CMT）、視物變形程度以及并發(fā)癥。①BCVA：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)患者的視力進(jìn)行測(cè)定，由視力表從上至下一次讀出視標(biāo)，直至看不清楚為止，將其轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（logMAR），以此詳細(xì)記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的BCVA。②CMT：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月行OCT 檢查以此測(cè)量CMT（內(nèi)界膜到色素上皮間的距離）。③視物變形程度：于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，以M-chat 表于BCVA 下測(cè)定。重度變性：垂直變形（vertical metamorphopsia，MV）或水平變性（horizontal metamorphopsia，MH）內(nèi)任何一項(xiàng)＞1°；中度變形：MV 或MH 中任何一項(xiàng)＞0.5°；輕度變形：MV 和MH 均＜0.5°。④并發(fā)癥：隨訪3 個(gè)月內(nèi)，記錄眼內(nèi)壓增高、晶狀體渾濁、視野缺損發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，同組術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BCVA 比較

術(shù)后3 個(gè)月，兩組BCVA 均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＜0.05）；而兩 術(shù)后3 個(gè)月 組組 間的BCVA 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者BCVA 對(duì)比[(±s)，logMAR]Table 1 Comparison of BCVA between the two groups of patients[(±s)，logMAR]

表1 兩組患者BCVA 對(duì)比[(±s)，logMAR]Table 1 Comparison of BCVA between the two groups of patients[(±s)，logMAR]

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2.2 兩組患者CMT 比較

術(shù)后3 個(gè)月，兩組CMT 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組組間術(shù)后3 個(gè)月的CMT相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CMT 對(duì)比[(±s),μm]Table 2 Comparison of CMT between the two groups of patients[(±s),μm]

表2 兩組患者CMT 對(duì)比[(±s),μm]Table 2 Comparison of CMT between the two groups of patients[(±s),μm]

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2.3 兩組患者視物變形程度比較

術(shù)后3 個(gè)月，兩組視物變形程度均輕于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后3 個(gè)月的視物變形程度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者視物變形程度對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the degree of visual object distortion between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組2 例眼內(nèi)壓增高、1 例晶狀體渾濁、1 例視野缺損，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（4/32）；觀察組僅1 例眼內(nèi)壓增高、1 例晶狀體渾濁，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.184，P=0.668）。

3 討論

黃斑前膜是一種無(wú)血管纖維細(xì)胞增生性膜沿黃斑內(nèi)界膜表面生長(zhǎng)的疾病，其中IMEM 約占80%以上，近年由于人們的生活方式的不斷改變，促使該病的發(fā)生率逐年升高，且有年輕化的趨勢(shì)[7-8]。目前，臨床對(duì)于IEME 的確切發(fā)病原因和形成機(jī)制尚未完全明晰，通常認(rèn)為與黃斑界面異常和玻璃體后結(jié)膜脫離聯(lián)系較為密切[9-10]。IMEM 早期癥狀并不明顯，持續(xù)發(fā)展會(huì)促使黃斑部的構(gòu)造出現(xiàn)異常變化，最終造成程度不一的視力損害和視物變形，需及時(shí)采取規(guī)范有效的治療[11-12]。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于IMEM 尚未形成統(tǒng)一的治療方案，治療術(shù)式較多，其中玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)最為常用。玻璃體切除術(shù)通過(guò)解除視網(wǎng)膜表面的張力，以此達(dá)到黃斑解剖學(xué)復(fù)位的目的，而黃斑前膜剝除術(shù)通過(guò)將前膜去除，可有效緩解張力，從而有效改善患者的視力[13-14]。但臨床對(duì)于該手術(shù)在術(shù)中是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除尚存在較多爭(zhēng)議。支持聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)界膜能夠作為色素細(xì)胞與纖維細(xì)胞增生的支架，聯(lián)合內(nèi)界膜可去除增厚的內(nèi)界膜，解除黃斑玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜前膜收縮牽引力等，以此獲得更佳的視力與視物變形癥狀改善效果。而反對(duì)的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)界膜本身為透明、脆弱的膜，人眼識(shí)別較為困難，剝離內(nèi)界膜不但可能增加視網(wǎng)膜深層微囊瘤形成風(fēng)險(xiǎn)，還可造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷，影響視功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組BCVA 優(yōu)于術(shù)前；CMT[（415.49±20.28）μm、（412.58±19.46）μm]低 于術(shù) 前[（503.45±23.79）μm、（503.21±23.26）μm]；視物變形程度輕于術(shù)前（P＜0.05）；但兩組術(shù)后3 個(gè)月的BCVA、CMT、視物變形程度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此提示行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療時(shí)，無(wú)論是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除均能夠有效改善IMEM 患者的視力，降低CMT，減輕視物變形程度。劉華等[15]研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組的CMT 分別為（374.71±66.71）、（450.75±69.41）μ m，均 低 于 術(shù) 前 的（497.63±119.01）、（509.05±111.74）μm（P＜0.05），提示IMEM 患者行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療時(shí)是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除均可提升患者視力，改善黃斑水腫及視物變形，與本研究結(jié)果具有一致性。由此充分地提示IEME 患者行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療時(shí)，無(wú)論是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除均可取得顯著成效。分析原因在于黃斑前膜在收縮時(shí)會(huì)產(chǎn)生對(duì)玻璃體后界膜的牽引力，進(jìn)而引發(fā)黃斑水腫、視細(xì)胞的排列異常，誘發(fā)視力下降、視物變形等情況[16-17]。黃斑前膜剝除術(shù)通過(guò)對(duì)前膜進(jìn)行有效剝除，解除前膜對(duì)視網(wǎng)膜組織切線防線的牽拉，恢復(fù)原始解剖形態(tài)，進(jìn)而緩解CMT，從而達(dá)到改善視功能的效果。本研究結(jié)果顯示，兩組隨訪3 個(gè)月內(nèi)僅出現(xiàn)少量并發(fā)癥，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因認(rèn)為在玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)中，通過(guò)吲哚菁綠進(jìn)行黃斑前膜的染色，便于術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確區(qū)別黃斑前膜與四周組織，有效識(shí)別IEME 的范圍大小，從而確保剝除的完整性，避免誤傷到視網(wǎng)膜，進(jìn)而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。黃斑前膜的染色還可使術(shù)者術(shù)中清晰地辨認(rèn)殘存的微膜，二次剝離可促使增殖膜加剝離更充分，從而進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后視力恢復(fù)。但本研究中研究對(duì)象僅有64 例，樣本量較小，可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及可信度造成影響，后續(xù)研究中還應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，旨在為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IEME 患者均可取得顯著成效，能夠明顯改善患者視力，降低CMT，減輕視物變形程度，且并發(fā)癥較少，可獲得與玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)相同的功效，后續(xù)臨床可按患者病情的實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)方案的制定，以此最大程度地確?；颊叩纳硇慕】?。