夏寒 北京體育大學(xué) 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院

肩關(guān)節(jié)在上肢完成屈、伸、外展等各種生理活動(dòng)及高舉過頭、夠取等功能性活動(dòng)中都具有不可替代的作用，同時(shí)大部分的體育運(yùn)動(dòng)都需要上肢的參與，而肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)決定了其為靈活性較好而穩(wěn)定性較差的關(guān)節(jié)，故肩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生經(jīng)常是一個(gè)難以避免的問題。神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練（neuromuscular control training，NCT）是有效改善和提高關(guān)節(jié)功能的一種訓(xùn)練方式，功能全面、形式多樣。目前肩關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防多將本體感覺和穩(wěn)定性作為不同的肩關(guān)節(jié)功能，分別將兩部分功能進(jìn)行強(qiáng)化，本試驗(yàn)采用相較傳統(tǒng)損傷預(yù)防訓(xùn)練功能更全面的NCT 作為干預(yù)方式。另外，根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查顯示，肩關(guān)節(jié)在優(yōu)勢(shì)側(cè)損傷的發(fā)生率大于非優(yōu)勢(shì)側(cè)，因此本試驗(yàn)選擇正常優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)為研究對(duì)象，探究NCT 對(duì)其位置覺及穩(wěn)定性的影響，為該訓(xùn)練對(duì)正常肩關(guān)節(jié)功能的影響提供試驗(yàn)依據(jù)，為肩關(guān)節(jié)損傷預(yù)防提供新思路。

目前國內(nèi)外已將NCT 廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)損傷的防治中，但大多集中在膝、踝關(guān)節(jié)方面，且多應(yīng)用于損傷康復(fù)后期，關(guān)于肩關(guān)節(jié)方面的研究和應(yīng)用尚且較少。本研究選取肩關(guān)節(jié)功能正常的受試者進(jìn)行干預(yù)，以為NCT 在損傷預(yù)防方面的應(yīng)用探索新方向。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選取20 名18～25 歲肩關(guān)節(jié)功能正常，平日里無過度使用肩關(guān)節(jié)的人群作為本研究的受試者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～25 歲；②肩關(guān)節(jié)無疼痛、活動(dòng)度和肌力異常等功能障礙；③無明顯肩關(guān)節(jié)損傷史；④日常無過頻肩關(guān)節(jié)活動(dòng)且近期未進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的相關(guān)訓(xùn)練；⑤肩關(guān)節(jié)Rowe 評(píng)分90～100 分（如圖1所示）；⑥自愿并全程參與試驗(yàn)，簽署知情同意書者。

圖1 肩關(guān)節(jié)ROWE評(píng)分

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；②視覺和前庭覺障礙者；③高血壓、心臟病等不宜進(jìn)行訓(xùn)練測(cè)試者。

（二）研究方法

對(duì)試驗(yàn)組受試者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行為期6 周的NCT 干預(yù)；對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)，6 周內(nèi)正常使用肩關(guān)節(jié)且不進(jìn)行任何特定相關(guān)的訓(xùn)練或過度使用。試驗(yàn)前后分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)特定角度重置準(zhǔn)確性測(cè)試和Y-Balance test，對(duì)兩組優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)的位置覺及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較試驗(yàn)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異。

1.干預(yù)方法

訓(xùn)練干預(yù)時(shí)間為6 周，每周進(jìn)行2 次訓(xùn)練且每次訓(xùn)練的間隔不超過3 天，每次訓(xùn)練前進(jìn)行有關(guān)肩關(guān)節(jié)的熱身練習(xí)，訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的放松和牽拉，防止出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷。

在訓(xùn)練中測(cè)試者要始終注意對(duì)受試者訓(xùn)練動(dòng)作準(zhǔn)確性和身體穩(wěn)定性的監(jiān)督，并及時(shí)通過口令對(duì)受試者加以提醒，使受試者不斷調(diào)整動(dòng)作以作出相應(yīng)的反饋。

（1）平衡囊上支撐

將手放在平衡囊兩側(cè)，受試者肩胛骨外展并保持平衡，使平衡囊在順時(shí)針和逆時(shí)針方向做小范圍的環(huán)轉(zhuǎn)，將兩個(gè)方向的環(huán)轉(zhuǎn)計(jì)為1 次，每組完成15 次練習(xí)，共進(jìn)行3 組。

練習(xí)中要監(jiān)督受試者確保其肩胛骨在肌肉收縮時(shí)保持固定；練習(xí)時(shí)如果出現(xiàn)持續(xù)的肩胛骨突出應(yīng)終止這組練習(xí)。

（2）側(cè)臥位下震動(dòng)桿的練習(xí)

側(cè)臥位，腋窩下放一枕頭或毛巾卷，一側(cè)手抓住震動(dòng)桿，練習(xí)過程中該側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)保持相對(duì)固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90°；在一定范圍內(nèi)使震動(dòng)桿小范圍的做往復(fù)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行3 組，每組30s 的練習(xí)；除了保持在一個(gè)位置震動(dòng)外，還可以在震動(dòng)時(shí)保持在一定范圍內(nèi)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。

（3）壺鈴的上舉過頭練習(xí)

站姿，受試者抓住4kg 的壺玲把手，屈肘持壺玲，壺鈴底朝上，保證肩胛中立位，前臂中立位并垂直于地面；屈肩伸肘將壺鈴向上推起高舉過頭，直到肘關(guān)節(jié)完全伸展，整個(gè)上肢垂直于地面，之后緩慢恢復(fù)到起始位置，12 個(gè)為一組，進(jìn)行3 組；

上舉動(dòng)作過程中要保持壺玲的穩(wěn)定和肩部動(dòng)作的流暢，同時(shí)注意避免軀干側(cè)傾等代償動(dòng)作。

2.評(píng)估方法

（1）位置覺評(píng)價(jià)：通過再現(xiàn)關(guān)節(jié)角度，評(píng)測(cè)關(guān)節(jié)特定角度重置準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。受試者分別進(jìn)行屈曲和外展兩個(gè)方向的肩關(guān)節(jié)角度位置再現(xiàn)，每個(gè)方向進(jìn)行3 次測(cè)試，記錄目標(biāo)角度和實(shí)測(cè)角度的誤差（ER），誤差越大，表明位置覺越差；分別計(jì)算各方向3 次測(cè)試ER 的平均值并記錄為ER1 和ER2，再將ER1 和ER2 的平均值記為d，將其作為肩關(guān)節(jié)位置覺的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（2）穩(wěn)定性評(píng)價(jià)：采用上肢Y-Balance 測(cè)試進(jìn)行評(píng)價(jià)。受試者分別連續(xù)完成三個(gè)方向的測(cè)試動(dòng)作，即一側(cè)手支撐，對(duì)側(cè)手分別向中間、向下內(nèi)側(cè)，以及向上內(nèi)側(cè)盡力延伸。以三個(gè)延伸方向作為完整的一次測(cè)試，進(jìn)行3 次有效測(cè)試，分別記錄每次測(cè)試中三個(gè)不同延伸方向的距離，然后取3 次測(cè)試中每個(gè)方向的平均值，將三個(gè)方向的平均值求和，記錄三個(gè)方向的平均值之和與受試者上肢長之比作為綜合得分，將此綜合得分作為肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2010、SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示具有顯著性差異。

二、試驗(yàn)結(jié)果

（一）肩關(guān)節(jié)位置覺測(cè)試結(jié)果

干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組間正常優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展兩方向特定角度重置準(zhǔn)確性誤差角度的均值，即d 值未見顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)后，組間對(duì)比，試驗(yàn)組d 值小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

組內(nèi)對(duì)比，干預(yù)前后試驗(yàn)組組內(nèi)d 值比較有顯著性差異（P＜0.05），且干預(yù)后d 值小于干預(yù)前；對(duì)照組組內(nèi)d 值干預(yù)前后對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

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（二）肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性Y-Balance 測(cè)試結(jié)果

干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組正常優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)Y-Balance測(cè)試綜合得分未見顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)后，組間對(duì)比，試驗(yàn)組和對(duì)照組綜合得分比較存在顯著性差異（P＜0.05），且試驗(yàn)組綜合得分大于對(duì)照組。

組內(nèi)對(duì)比，干預(yù)前后試驗(yàn)組組內(nèi)綜合得分比較具有顯著性差異（P＜0.05），且干預(yù)后綜合得分大于干預(yù)前；對(duì)照組綜合得分干預(yù)前后差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

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三、分析與討論

（一）訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)位置覺的影響

關(guān)節(jié)位置覺的評(píng)價(jià)是指對(duì)關(guān)節(jié)特定角度重置的準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，常采用對(duì)關(guān)節(jié)角度、三維位置與定位，以及動(dòng)作重置的精確性測(cè)試等方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，可選用開鏈或閉鏈運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法來評(píng)測(cè)關(guān)節(jié)位置覺。本研究中對(duì)肩關(guān)節(jié)位置覺的評(píng)價(jià)采用肩關(guān)節(jié)屈曲和外展兩個(gè)方向的開鏈、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過再現(xiàn)特定的關(guān)節(jié)角度，測(cè)量關(guān)節(jié)復(fù)位感覺（jointreposition sense，JRS），進(jìn)而通過JRS 誤差評(píng)分（ER）進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)肩關(guān)節(jié)位置覺的評(píng)價(jià)可有效反映肩關(guān)節(jié)本體感覺的情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)損傷風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的NCT，預(yù)防損傷出現(xiàn)。

通過對(duì)本試驗(yàn)的結(jié)果分析可知，NCT 對(duì)正常功能優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)位置覺的提高有較為明顯的作用和幫助。這也支持了前人相關(guān)的試驗(yàn)結(jié)果：Rogol 等對(duì)健康成年人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)開鏈運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練干預(yù)，通過對(duì)干預(yù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練使關(guān)節(jié)位置覺得到了明顯改善。Kennedy等[1]發(fā)現(xiàn)NCT 可以幫助建立關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的本體感覺在脊髓水平的反饋能力。Salles 等[2]對(duì)肩關(guān)節(jié)功能正常的受試者進(jìn)行多關(guān)節(jié)肌肉的聯(lián)合訓(xùn)練后，受試者肩關(guān)節(jié)本體感覺得到了顯著提升。

（二）訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

本試驗(yàn)的結(jié)果表明：NCT 對(duì)正常功能優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的提高有顯著效果，這與前人在相關(guān)運(yùn)動(dòng)生理及生物力學(xué)方面的研究和結(jié)論是符合的：Kennedy 等[1]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練在關(guān)節(jié)受到異常應(yīng)力時(shí)，可以反射性地提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性；Henry 等認(rèn)為上肢閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)了肩部周圍肌肉的激活，增加了功能性關(guān)節(jié)穩(wěn)定，通過閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以使關(guān)節(jié)力線的適配性更符合生理，能更好地刺激關(guān)節(jié)機(jī)械感受器獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加。

在本試驗(yàn)的訓(xùn)練干預(yù)動(dòng)作中，平衡囊上支撐激活了肩胛骨穩(wěn)定肌群、胸大肌和肱三頭肌等；側(cè)臥位下震動(dòng)桿的練習(xí)則對(duì)肩袖肌群和肩胛骨穩(wěn)定肌群有一定要求；壺鈴的上舉過頭練習(xí)則鍛煉了肩袖肌群、肩胛骨穩(wěn)定肌群、肱二頭肌、肱三頭肌等?？芍?xùn)練同時(shí)兼顧了肩部局部穩(wěn)定肌群和整體穩(wěn)定肌群，從而使受試者的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到了較為明顯的提高。

（三）訓(xùn)練動(dòng)作的設(shè)計(jì)和意義

神經(jīng)肌肉控制是人體在完成運(yùn)動(dòng)控制中一個(gè)非常重要的過程，它通過本體感覺信息的傳入，經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合后，及時(shí)激活關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，完成整個(gè)神經(jīng)肌肉控制的過程，從而使關(guān)節(jié)對(duì)外界環(huán)境變化作出及時(shí)的反應(yīng)和調(diào)整，對(duì)維持關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和預(yù)防關(guān)節(jié)損傷具有重要作用。

神經(jīng)肌肉控制分為前饋階段和反饋階段。前饋控制是指在外界干擾或變化發(fā)生之前產(chǎn)生的預(yù)期調(diào)整，這種預(yù)期的調(diào)整動(dòng)作與經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，其發(fā)生在反饋控制前。反饋控制是指在關(guān)節(jié)受到干擾后的反應(yīng)性調(diào)整和糾正。二者相互配合，共同完成關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制。

本試驗(yàn)在訓(xùn)練動(dòng)作的設(shè)計(jì)上通過對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷機(jī)制的分析，結(jié)合NCT 的特點(diǎn)，針對(duì)性地選擇了三個(gè)動(dòng)作對(duì)正常肩關(guān)節(jié)功能的受試者進(jìn)行干預(yù)。

平衡囊上支撐訓(xùn)練中，由于平衡囊是一個(gè)不穩(wěn)定平面，故受試者需要不斷應(yīng)對(duì)外部環(huán)境的變化來完成動(dòng)作，同時(shí)還要根據(jù)監(jiān)督口令的引導(dǎo)不斷調(diào)整姿勢(shì)和動(dòng)作來作出相應(yīng)的反饋，以強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制。另外，該訓(xùn)練是在閉鏈運(yùn)動(dòng)模式下對(duì)肩關(guān)節(jié)過頂動(dòng)作的強(qiáng)化，這是考慮到肩關(guān)節(jié)損傷的易發(fā)動(dòng)作，結(jié)合不同的運(yùn)動(dòng)模式所作出的設(shè)計(jì)。

一方面，側(cè)臥位下震動(dòng)桿的練習(xí)中除了肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)收縮外，震動(dòng)桿所產(chǎn)生不斷變化的微小振動(dòng)會(huì)反作用于肩關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定肌群，同時(shí)不斷刺激肌腱的本體感受器，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和本體感覺達(dá)到同時(shí)強(qiáng)化的作用。另一方面，訓(xùn)練中嘗試在完成動(dòng)作的過程中加入肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，也是考慮到在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)實(shí)踐中常伴有肩關(guān)節(jié)的過度旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致?lián)p傷的結(jié)果。

壺鈴的上舉過頭練習(xí)中，一方面，壺鈴本身具有一定重量，上舉過頭需要肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的主動(dòng)收縮，是對(duì)相關(guān)肌肉的激活和肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練。另外，壺鈴不規(guī)則的重心使受試者在此過程中需要不斷應(yīng)對(duì)外力方向和重量的變化，同時(shí)保持壺鈴的穩(wěn)定和動(dòng)作的流暢，還需根據(jù)試驗(yàn)者發(fā)出的口令及時(shí)調(diào)整動(dòng)作質(zhì)量，強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制過程。另一方面，該動(dòng)作考慮到肩關(guān)節(jié)損傷動(dòng)作中的過頂動(dòng)作，在開鏈運(yùn)動(dòng)模式下進(jìn)行NCT。

本試驗(yàn)的干預(yù)動(dòng)作符合NCT 的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)受試者在訓(xùn)練中的動(dòng)作反饋，同時(shí)有針對(duì)性地根據(jù)肩關(guān)節(jié)損傷動(dòng)作設(shè)計(jì)了在不同運(yùn)動(dòng)模式（開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)）下的訓(xùn)練干預(yù)，試驗(yàn)結(jié)果表明了訓(xùn)練對(duì)正常功能優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)位置覺及穩(wěn)定性的增強(qiáng)作用，在時(shí)效性、功能性、針對(duì)性方面均較傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)損傷預(yù)防訓(xùn)練有所改進(jìn)。

四、結(jié)語

研究結(jié)果表明，對(duì)于肩關(guān)節(jié)正常的人群，6 周的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練能夠增強(qiáng)其優(yōu)勢(shì)側(cè)肩關(guān)節(jié)的位置覺及穩(wěn)定性，提高其肩關(guān)節(jié)功能，可以作為肩關(guān)節(jié)損傷預(yù)防中一種較傳統(tǒng)訓(xùn)練方法功能更全面、針對(duì)性更強(qiáng)的干預(yù)手段加以運(yùn)用；同時(shí)也為神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)損傷預(yù)防方面的應(yīng)用探索了新方向。