楊 虹, 蘭瑞紅, 洪 燕, 宋 杰, 龔護(hù)民

(海南省人民醫(yī)院, 1. 婦產(chǎn)科, 2. 超聲科, 海南 ?？? 570311)

胎盤植入是由蛻膜基底層發(fā)育不良導(dǎo)致胎盤絨毛植入子宮肌層的一種胎盤異常附著情況，臨床處理不及時會引發(fā)大出血、子宮穿孔、彌散性血管內(nèi)凝血，威脅孕產(chǎn)婦的生命健康[1]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的普及和生育政策的改變，胎盤植入的臨床發(fā)病率上升[2]。因此，產(chǎn)前盡早明確診斷，及時采取相關(guān)干預(yù)措施，對于降低孕產(chǎn)婦的子宮切除、大出血發(fā)生率及死亡風(fēng)險具有積極作用。超聲技術(shù)是產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要手段，具有操作簡單、可重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點。研究[3]顯示，超聲對胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率差異較大。本研究探討不同孕期胎盤植入的超聲特點，明確影響胎盤植入孕婦預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析海南省人民醫(yī)院2010年1月—2021年8月收治的終止妊娠后經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診的胎盤植入患者120例的臨床資料。病理組織學(xué)檢查明確為胎盤植入(胎盤小葉侵入肌層，尚未穿透子宮漿膜層)。排除胎盤粘連及穿透性胎盤植入者，合并妊娠期其他并發(fā)癥者，有器官功能障礙或嚴(yán)重精神疾病者。所有孕產(chǎn)婦均自愿參與研究，并簽署了知情同意書。孕婦年齡25～43歲，平均(30.71±3.14)歲，高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)54例；有人工流產(chǎn)史39例，剖宮產(chǎn)史20例，子宮切開手術(shù)史34例，宮腔鏡手術(shù)史13例；終止妊娠孕周8～38周，平均(25.85±4.96)周；孕早期(孕周<14周)18例，孕中晚期(孕周≥14周)102例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法: 所有孕婦均行產(chǎn)前超聲檢查，儀器選用PHILIPS IU22型或GE VOLUSON E8型彩超診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。檢查前孕婦保持膀胱適度充盈，取平臥位，充分暴露腹部，在腹壁放置探頭，移動探頭對胎兒及附屬物進(jìn)行掃查，明確胎盤大小、厚度、位置、內(nèi)部回聲，胎盤后方與子宮肌壁間回聲。掃查子宮前壁胎盤，觀察膀胱后壁光滑程度，明確膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系。通過彩色多普勒血流顯像觀察胎盤實質(zhì)內(nèi)和胎盤后方血流情況，并測量子宮肌層厚度。對于疑為胎盤植入者，記錄胎盤種植區(qū)面積、周圍血流情況等。以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算超聲對孕早期及孕中晚期胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率，并比較超聲圖像特點。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]: 通過病理學(xué)和臨床相結(jié)合的方法進(jìn)行診斷，徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮良好但出血得不到有效控制，子宮平滑肌病理切片顯示有絨毛組織，子宮漿膜層病理切片顯示無絨毛組織。

1.2.3 干預(yù)處理: 所有孕婦在超聲檢查完畢后，由資深婦科醫(yī)師會診，根據(jù)胎盤植入面積、深度、出血情況等決定行保守治療或子宮切除術(shù)，保守治療措施包括應(yīng)用甲氨蝶呤、B超定位下宮腔鉗夾、結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、腸線“8”字結(jié)扎縫合出血點、植入病灶切除等。

1.2.4 預(yù)后隨訪: 所有孕產(chǎn)婦均在本院產(chǎn)科分娩、終止妊娠或治療胎盤植入，對孕婦預(yù)后進(jìn)行隨訪，從產(chǎn)后出血、前壁胎盤、前置胎盤、診斷者經(jīng)驗幾方面分析孕婦預(yù)后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲診斷情況比較

與孕中晚期胎盤植入相比，孕早期胎盤植入的超聲檢出率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲診斷情況比較[n(%)]

2.2 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲特征比較

孕早期胎盤植入的超聲特征以妊娠囊位置低為主(55.56%), 妊娠囊位置低是指孕囊位于子宮下1/3處(孕8～10周)或子宮內(nèi)下1/2處(孕周>10周); 其次為前壁肌層變薄(22.22%), 見圖1; 胎盤內(nèi)低回聲區(qū)或透聲區(qū)(類陷窩)、蛻膜-子宮/胎盤-子宮界面不規(guī)則檢出率均為16.67%。孕中晚期胎盤植入的超聲特征以胎盤內(nèi)漩渦形成為主(59.80%); 其次為胎盤與子宮肌層、宮頸組織界限不清，且周圍的血流信號豐富(39.22%), 見圖2; 胎盤后間隙消失占35.29%; 有15.69%可見胎盤異常增厚。見表2。

表2 孕早期與孕中晚期胎盤植入的超聲特征比較[n(%)]

圖1 子宮肌層與胎盤界限不清,前壁肌層變薄(孕12周)

圖2 胎盤與子宮肌層、宮頸組織界限不清,且周圍的血流信號豐富(孕23周)

2.3 預(yù)后情況

產(chǎn)前超聲診斷為胎盤植入的110例孕婦中，最終行子宮切除術(shù)6例，行保守手術(shù)治療54例，行藥物保守治療50例，預(yù)后良好，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。10例產(chǎn)前未診斷為胎盤植入的孕婦, 3例經(jīng)陰道成功分娩, 5例在剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，娩出胎兒后切開子宮將胎盤取出, 2例在陰道分娩時發(fā)生大出血而轉(zhuǎn)行剖腹探查發(fā)現(xiàn)胎盤植入，后切開子宮將胎盤取出。

2.4 胎盤植入預(yù)后的影響因素分析

行子宮切除術(shù)、產(chǎn)后大出血均判定為預(yù)后不良。預(yù)后不良組13例與預(yù)后良好組107例在產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、前壁胎盤、診斷者經(jīng)驗方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 影響胎盤植入孕婦預(yù)后的單因素分析[n(%)]

2.5 胎盤植入預(yù)后不良的多因素分析

多因素分析顯示，產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤均是胎盤植入孕婦預(yù)后不良的危險因素(P<0.05), 前壁胎盤、診斷者有經(jīng)驗是胎盤植入孕婦預(yù)后不良的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表4 胎盤植入預(yù)后不良的多因分析結(jié)果

3 討 論

超聲技術(shù)是臨床進(jìn)行產(chǎn)前檢查的基礎(chǔ)手段，妊娠中晚期胎盤植入的超聲影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為胎盤異常增厚，胎盤內(nèi)漩渦狀血流，周圍血流信號豐富及胎盤后間隙完全或部分消失[8-9]。本研究中59.80%的孕中晚期胎盤植入孕婦均可見胎盤內(nèi)漩渦形成，其形成原因可能為胎盤植入發(fā)生后后，高脈壓弓形動脈及宮旁血管顯著擴(kuò)張，其形成的腔隙狀結(jié)構(gòu)即可在超聲圖像上表現(xiàn)為漩渦狀血流。本研究中39.22%的孕婦可見胎盤與子宮肌層、宮頸組織的界限模糊，周圍血流信號豐富，孕晚期胎盤植入孕婦中有35.29%可見胎盤后間隙消失, 15.69%的孕中晚期胎盤植入孕婦可見胎盤異常增厚。超聲檢查對孕中晚期胎盤植入的檢出率為96.08%, 這與相關(guān)報道[10]結(jié)論相符，可見超聲檢查對孕中晚期胎盤植入有較高的診斷準(zhǔn)確性。

孕早期進(jìn)行超聲觀察有助于篩選出胎盤植入高危患者，降低圍產(chǎn)期急重癥發(fā)生風(fēng)險。孕早期診斷胎盤植入有較大難度，其檢出率、準(zhǔn)確性均遠(yuǎn)不及孕中晚期，本研究顯示孕早期胎盤植入的超聲檢出率僅為66.67%，遠(yuǎn)低于孕中晚期胎盤植入的超聲檢出率。胎盤植入的孕早期超聲征象主要有妊娠囊位置低、胎盤內(nèi)低回聲區(qū)或透聲區(qū)(類陷窩)、前壁肌層變薄、蛻膜-子宮/胎盤-子宮界面模糊。研究[11]指出，孕早期孕囊位置低或胎盤位于前壁瘢痕處的孕婦，僅有部分最終被證實為胎盤植入。另有研究[12]指出，孕早期孕囊在子宮下段著床預(yù)示著前置胎盤或胎盤低置，而并不能作為胎盤植入的最終判定標(biāo)準(zhǔn)。胎盤陷窩征在孕中晚期對胎盤植入有較高的敏感性、特異性，孕早期胎盤類陷窩征對胎盤植入的敏感性、特異性尚未證實，但不少研究都指出孕早期類陷窩征往往預(yù)示不良結(jié)局。胎盤-子宮界面不規(guī)則是診斷胎盤植入的超聲征象之一，本研究中16.67%可見胎盤-子宮界面不規(guī)則，其是提示胎盤異常附著的重要征象。孕中晚期子宮下段前壁肌層變薄往往提示胎盤植入，但由于妊娠晚期子宮充分伸展，肌層變薄，所以仍有一定的假陽性率。在孕早期測量前壁肌層厚度則較為客觀，研究[13]指出胎盤植入和瘢痕妊娠病例孕早期的前壁肌層均比正常孕婦更薄。由此提示孕早期前壁肌層變薄可能是診斷胎盤植入的一個重要超聲特征，本組病例中有22.22%可見前壁肌層變薄。雖然孕早期的胎盤植入檢出率不高，但仍可以篩查出胎盤植入高危病例，指導(dǎo)臨床加強(qiáng)監(jiān)測。

對于胎盤植入較深者，徒手剝離胎盤難度較大，剝離胎盤后血竇持續(xù)開放，容易引發(fā)產(chǎn)后出血而增加子宮切除風(fēng)險。臨床常通過產(chǎn)后出血量來間接評估胎盤植入深度，所以產(chǎn)后出血是胎盤植入孕婦預(yù)后不良的危險因素[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史、前置胎盤均是胎盤植入孕婦預(yù)后不良的危險因素，前壁胎盤、診斷者有經(jīng)驗是胎盤植入孕婦預(yù)后不良的保護(hù)性因素。胎盤發(fā)育不良是前置胎盤與胎盤植入的本質(zhì)，胎盤植入疊加前置胎盤，尤其是兇險型前置胎盤會使胎盤剝離難度大大增加，從而增加產(chǎn)后大出血及子宮切除風(fēng)險。胎盤位于子宮前壁時，超聲聲束近場對胎盤內(nèi)回聲及子宮肌層關(guān)系顯示清晰，胎盤植入診斷率較高，而胎盤位于其他位置時，超聲聲束遠(yuǎn)場顯示清晰度不足，再加之胎兒肢體的遮擋，診斷難度較大，所以更易漏診。有剖宮產(chǎn)史者，子宮切口瘢痕形成、子宮內(nèi)膜損傷使得絨毛更易侵入子宮肌層，特別是覆蓋子宮瘢痕部位的胎盤，更易被絨毛侵入而發(fā)生胎盤植入。相比產(chǎn)前檢出胎盤植入者，漏診者可能因準(zhǔn)備不足、分娩時機(jī)及分娩方式不當(dāng)?shù)仍黾硬涣碱A(yù)后風(fēng)險[15]。此外診斷者經(jīng)驗也被證實為是影響胎盤植入患者預(yù)后的因素之一，有經(jīng)驗的診斷者能夠?qū)μケP植入進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并事先采取合理的處理措施，制訂周全的分娩干預(yù)方案，從而有效地降低胎盤植入患者的不良預(yù)后風(fēng)險。

綜上所述，孕早期和孕中晚期胎盤植入的產(chǎn)前超聲特征有較大差異，其對孕中晚期胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性更高。剖宮產(chǎn)史、胎盤附著位置、產(chǎn)后出血、前置胎盤及診斷者經(jīng)驗是影響胎盤植入孕婦預(yù)后的主要因素。臨床醫(yī)師盡可能掌握胎盤植入不同孕期的超聲征象，提高胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性，同時結(jié)合胎盤植入預(yù)后影響因素制訂合理的處理措施，可降低不良預(yù)后風(fēng)險，改善產(chǎn)婦結(jié)局。