李 翠，王曉巖，趙明剛，劉小剛，李萍萍，李 旭，王 翔

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心；2.檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061）

性染色體型性發(fā)育異常（disorders of sex development, DSDs）是指先天性的染色體、性腺和表型性別發(fā)育異常或不一致，總的發(fā)病率為1/300～1/200[1]。DSDs 是一類復(fù)雜疾病，包含一系列內(nèi)外生殖器發(fā)育異常，其可能與性染色體異常、性腺發(fā)育相關(guān)基因突變、激素合成和分泌障礙及激素受體功能異常等有關(guān)[2]。目前DSDs 主要分為三類：性染色體型DSD、46、XY DSD 和46、XX DSD[3]。

性染色體型DSD 主要包括克氏綜合征（Klinefelter syndrome，KS）、特納綜合征（Turner syndrome，TS）、超雌綜合征和超雄綜合征等，與性染色體異常相關(guān)，常見于新生兒或青少年，新生兒主要表現(xiàn)為外生殖器異常，青少年則多表現(xiàn)為青春期發(fā)育不全[4-5]。性染色體型DSD 的臨床診斷包括病史、家族史、體檢、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室生化及遺傳學(xué)檢測等，其中染色體核型分析是性染色體型DSD 臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前，國內(nèi)外關(guān)于性染色體型DSD 的研究相對偏少，而且主要集中在性發(fā)育異常中的性染色體型DSD 發(fā)生率方面，其人群分布及各類型構(gòu)成比的研究仍不夠完善，缺乏較大數(shù)據(jù)的支持。故本研究通過對就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的性染色體型DSD 患者的臨床表現(xiàn)和遺傳學(xué)改變進(jìn)行分析，總結(jié)性染色體型DSD 不同類型的構(gòu)成比，旨在提高對這類疾病的認(rèn)識(shí)，為性染色體型DSD 患者的臨床診療提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2008 年至2019 年在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診為性染色體型DSD 患者，共356 例，其中男性224 例，女性132 例，平均年齡23.47 歲，所有患者均接受檢測前遺傳咨詢，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 染色體核型分析

抽取患者外周血3mL，常規(guī)淋巴細(xì)胞培養(yǎng)和制片，按照標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行G 顯帶染色體分析。根據(jù)人類細(xì)胞基因組學(xué)國際命名體系（ISCN 2016）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核型分析命名，每例計(jì)數(shù)30 個(gè)核型，分析5個(gè)核型，嵌合體者增加計(jì)數(shù)和分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYLLSL-2018-218）。

1.2.2 人外周血基因組DNA 提取

抽取患者外周血2mL，采用血液DNA 提取試劑盒（QIAGEN，德國）提取基因組DNA。

1.2.3 Y 染色體微缺失檢測

采用上海透景生命科技有限公司的Y 染色體微缺失檢測試劑盒，實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法擴(kuò)增Y 染色體AZF 區(qū)域內(nèi)的6 個(gè)序列標(biāo)簽位點(diǎn)，分別是AZFa 區(qū)（SY84 和SY86）、AZFb 區(qū)（SY127 和SY134）、AZFc區(qū)（SY254 和SY255），Y 染色體上的性別決定基因（sex-determining region Y，SRY）和ZFX/ZFY 為內(nèi)對照，正常男性為陽性對照，正常女性為陰性對照。采用伯樂CFX-96 熒光定量PCR 儀進(jìn)行擴(kuò)增，PCR擴(kuò)增反應(yīng)體系和擴(kuò)增條件參照試劑盒說明書。

2 結(jié)果

2.1 染色體核型分析

356 例性染色體型DSD 患者中，KS 210 例，TS 124 例，47,XYY 綜合征8 例，47,XXX 綜合征8 例，45,X/46,XY 男性3 例，Y 染色體結(jié)構(gòu)異常3 例[2 例為46,X,idic(Y)(q11.2)，1 例為46,X,del(Y)(q12)]，見表1。

表1 356 例性染色體型DSD 患者分類及臨床表現(xiàn)Table 1 Classifications and clinical presentations of 356 patients with sex chromosomal DSDs

210 例KS 中，單純47,XXY 最多，共198 例；47,XXY/46,XY 8 例；47,XXY/ 46,XX 3 例；47,XXY/48,XXXY/49,XXXXY 1 例，見表2。

表2 210 例KS 患者染色體核型分類Table 2 Chromosomal karyotype classifications of 210 patients with Klinefelter Syndrome

124 例TS 中，單體型（45,X）48 例，X 染色體結(jié)構(gòu)異常17 例，X 數(shù)目/結(jié)構(gòu)異常嵌合體42 例，含Y 染色體的核型為17 例，其中2 例為45,X/46,X,i(Y)(q10)，見表3。

表3 124 例TS 患者染色體核型分類Table 3 Chromosomal karyotype classifications of 124 patients with Turner Syndrome

2.2 Y 染色體微缺失檢測

對18 例45,X/46,XY 嵌合體患者行Y 染色體微缺失檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 例存在微缺失，其中AZFc 位點(diǎn)缺失2 例，AZFa+b+c 位點(diǎn)缺失1 例，具體臨床資料及AZF 基因缺失類型見表4。

3 討論

3.1 性染色體型DSD 染色體類型及臨床表現(xiàn)

性染色體型DSD 染色體類型較多，包括45,X、47,XXY、47,XXX、47,XYY、同源嵌合體等。生殖器官發(fā)育異常是性染色體型DSD 最常見的臨床表現(xiàn)，對于部分性染色體異常的胎兒，可通過產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)。新生兒及嬰幼兒期的患兒則會(huì)出現(xiàn)外陰性別不明、尿道下裂、隱睪、腹股溝疝、外周血染色體核型分析和表型不一致等。兒童及青少年時(shí)期，主要由于小陰莖、性早熟、性腺發(fā)育不全或原發(fā)閉經(jīng)等被發(fā)現(xiàn)。對于性染色體型DSD 患者，早期的正確診斷對后期的性別認(rèn)定及合理的性別選擇至關(guān)重要。

Al-Alawi 等[6]對1 232 例性發(fā)育異?；颊哌M(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)最常見的染色體異常為TS（38.2%），明顯高于KS（24.9%）的發(fā)生率。本研究中，356 例性染色體型DSD 患者中，KS 最多，構(gòu)成比為58.99%，其次為TS，構(gòu)成比為34.83%。對KS 染色體核型進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)47,XXY 型的KS 患者占比最高，為94.29%，明顯高于以往研究[7]。導(dǎo)致此差異的原因可能是性染色體型DSD 核型構(gòu)成比存在一定的人種或（和）地域的差異，樣本量不足也可能是其中原因之一。其余5.71%的KS 核型為47,XXY/46,XY、47, XXY/46, XX 和 47, XXY/48, XXXY/49,XXXXY。據(jù)報(bào)道，部分KS 患者本身無明顯的臨床表現(xiàn)，約64%的患者一生都未被診斷出[8]。KS 在不育癥患者中占3%～4%，在非梗阻性無精癥中占10%～12%[9-11]。其主要在三個(gè)時(shí)期被確診，分別是出生前、兒童期和青春期，不同時(shí)期患者均需行染色體分析確診。KS 患者的主要臨床表現(xiàn)是原發(fā)性性腺功能減退，具體表現(xiàn)為：小睪丸、睪酮水平明顯降低，無精癥等，伴有體型和智力異常等[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，KS 患者還可伴有多種代謝異常，包括自身免疫性疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等[13-15]。研究表明，KS 患者發(fā)生男性乳腺癌和性腺外生殖細(xì)胞腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。因此，KS 患者早期準(zhǔn)確的診斷和臨床密切的監(jiān)測對預(yù)防腫瘤的發(fā)生有重要的意義。由于KS 患者主要面臨原發(fā)性性腺功能下降和生育困難的問題，有研究者提出可開展兒童時(shí)期的KS 篩查及確診，早期診斷、及時(shí)治療及生育干預(yù)可最大程度減少對患者的影響[17]。

本研究共發(fā)現(xiàn)124 例TS，其中單體型TS（45,X）最多，占比38.71%。其次為X 數(shù)目/結(jié)構(gòu)異常嵌合體，占比33.87%，這與以往報(bào)道并不完全一致。Ghazaey 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，單體型TS 占總TS 患者的52.1%，而Al Alwan 等[19]報(bào)道單體型TS 占比為31%。這說明TS 各類型構(gòu)成比也存在一定的人種或（和）地域的差異。TS 是由于X 染色體非整倍體或結(jié)構(gòu)重排導(dǎo)致。X 染色體結(jié)構(gòu)重排包括X 等臂染色體、部分缺失和環(huán)狀X 染色體等。部分TS 胎兒期可出現(xiàn)淋巴水囊瘤或水腫等臨床表現(xiàn)，在產(chǎn)前超聲檢查可被發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合羊水穿刺進(jìn)行診斷。TS 患兒可出現(xiàn)低體重、短頸、肘外翻等典型體征，出生時(shí)即被診斷。目前TS 的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)為染色體分析，對于疑似嵌合體的患者，可通過FISH 或CNV-seq 檢測進(jìn)行確診。TS 患者可通過生長激素治療提高其最終身高，雌激素替代治療可以促進(jìn)第二性征發(fā)育及骨量增加[20]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)13.71%的TS患者體內(nèi)含有Y 染色體，與以往報(bào)道基本一致，Y 染色體的存在會(huì)使其患性腺母細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[21]。因此，對于TS 患者，需根據(jù)其染色體核型的類型進(jìn)行個(gè)體化的遺傳咨詢和治療。

3.2 45,X/46,XY 嵌合體臨床特征分析

45,X/46,XY 嵌合體是一種罕見的性染色體型DSD，發(fā)病率為1.5/10 000[22]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可出現(xiàn)從正常個(gè)體到不同程度的生殖器或性腺異常的情況[23]。本研究中發(fā)現(xiàn)18 例45,X/46,XY 嵌合體患者，其中15 例社會(huì)性別為女性，臨床表現(xiàn)為TS；3 例社會(huì)性別為男性，主要表現(xiàn)為無精癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[24-25]。我們還發(fā)現(xiàn)2 例45,X/46,XY 男性患者Y染色體存在微缺失。已有研究報(bào)道，71.43% 的45,X/46,XY 男性患者存在Y 染色體微缺失，且會(huì)將有缺失的Y 染色體遺傳給后代[26-27]。因此，建議對45,X/46,XY 男性患者進(jìn)行Y 染色體微缺失檢測，以便于在選擇單精子注射進(jìn)行輔助生殖時(shí)，可避免將有缺失的Y 染色體傳遞給后代，從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。對于45,X/46,XY 女性，Y 染色體微缺失的發(fā)生率較?。?.67%），這可能是由于本研究采用的微缺失試劑盒本身局限性較大，后續(xù)可選取AZF 區(qū)域內(nèi)的更多的序列標(biāo)簽位點(diǎn)進(jìn)行分析。此外，45,X/46,XY 女性的發(fā)生機(jī)制還可能與SRY 基因或其他性別決定基因的突變有關(guān)，這也將是我們后續(xù)研究的重點(diǎn)。

3.3 結(jié)論

綜上所述，本研究主要對性染色體型DSD 患者遺傳學(xué)改變進(jìn)行分析和分類，探討了本中心性染色體型DSD 不同類型的構(gòu)成比，為臨床診療提供基礎(chǔ)。但本研究總體病例數(shù)仍然較少，因此后續(xù)需要大樣本、多中心的數(shù)據(jù)來明確性染色體型DSD 不同類型構(gòu)成比是否存在人種或地域差異，并進(jìn)一步采用全外顯子組測序等方法來探討其發(fā)病機(jī)制。