吳瑩怡，鄒桂蘭，葉芳

在胚胎、胎兒生長發(fā)育中，妊娠期母體各系統(tǒng)將發(fā)生一系列適應(yīng)性的解剖和生理變化，母體子宮動脈不僅受胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞重鑄影響而變化，也要適應(yīng)母體子宮改變而變化[1]。本研究選擇胚胎期孕婦為研究對象，用多普勒超聲對其子宮動脈血流進行檢測分型，并對妊娠進展追蹤隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020年2月至2021年4月來寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院確認(rèn)妊娠并有生育意向的早孕初期（5周≤超聲孕齡＜孕11周）孕婦為研究對象，剔除失訪者和人為流產(chǎn)丟失胎兒者，共納入212例，為研究組，年齡18～45歲。選擇無異常妊娠生育史、無明顯生殖器官疾患的非孕生育期婦女100例為對照組，年齡19～45歲。

1.2 儀器 采用GE公司E8型彩色超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率為3.5～5.0 MHz，早孕檢查模式。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 受檢者取仰臥位，先常規(guī)檢查胚胎宮內(nèi)情況并評估超聲孕齡（研究組）和子宮附件情況（對照組），后于受檢者宮頸峽部外上方子宮邊緣查找子宮動脈上行支，選擇起始段較粗大平直處放置取樣門，取樣容積2 mm，調(diào)節(jié)聲束與血流方向一致，調(diào)節(jié)角度＜60°，分別獲取左右子宮動脈3個以上無雜波干擾、形態(tài)一致的多普勒頻譜波形，觀察記錄雙側(cè)頻譜舒張早期切跡類型，采用自動包絡(luò)測量，獲取雙側(cè)頻譜阻力指數(shù)（RI）數(shù)據(jù)。

1.3.2 研究分組 根據(jù)對照組子宮動脈多普勒頻譜的數(shù)據(jù)得出非孕期雙側(cè)子宮動脈平均阻力指數(shù)（RIm），以其雙側(cè)95%的界限值將子宮動脈血流阻力劃分為低阻、高阻、異常高阻。按舒張早期峰有無及切跡深淺將子宮動脈血流多普勒頻譜形態(tài)分為正常切跡[有峰淺切跡（圖1）]、無切跡[無峰無切跡（圖2）]、異常切跡[深切跡（圖3）]。前期研究發(fā)現(xiàn)左右側(cè)子宮動脈血流頻譜參數(shù)與胎盤（著床）位置有關(guān)[2]，按子宮動脈血流阻力和頻譜形態(tài)把子宮動脈血流分為重鑄型（雙側(cè)為無切跡頻譜或一側(cè)為低阻無切跡頻譜）、正常型（雙側(cè)為正常切跡頻譜或一側(cè)正常切跡并另一側(cè)為高阻無切跡頻譜）、異常型（至少一側(cè)為異常切跡異常高阻頻譜）。

圖1 正常切跡頻譜

圖2 無切跡頻譜

圖3 異常切跡頻譜

1.3.3 隨訪 隨訪至孕20周結(jié)束，記錄妊娠轉(zhuǎn)歸。自然流產(chǎn)為妊娠物全部或部分排出宮體；稽留流產(chǎn)為胚胎已停育但未自然排出；先兆流產(chǎn)為后期出現(xiàn)宮腔或絨毛膜下積血的繼續(xù)妊娠；正常妊娠為無以上流產(chǎn)的繼續(xù)妊娠。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組雙側(cè)子宮動脈多普勒結(jié)果分析 對照組RIm為0.848±0.034，研究組RIm為0.837±0.068，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.953，P＞0.05）。以雙側(cè)95%界限值0.780～0.915，劃分頻譜阻力類型：RIm≤0.78為低阻、0.78＜RIm＜0.92為高阻、RIm≥0.92為異常高阻。

2.2 不同子宮動脈血流生育期婦女的妊娠丟失率和流產(chǎn)率比較 對照組中子宮動脈正常切跡100例，均為雙側(cè)切跡，無異常切跡病例。研究組重鑄型57例，正常型114例，異常型41例，見表1。不同分型組妊娠丟失率和流產(chǎn)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2=33.286、32.533，均P＜0.05），見表2～3。

表1 研究組各子宮動脈多普勒頻譜類型妊娠轉(zhuǎn)歸情況 例

表2 研究組各子宮動脈多普勒頻譜類型與流產(chǎn)的關(guān)系分析 例

3 討論

正常子宮動脈血流動力學(xué)頻譜特點為中高流速的高阻型雙峰波動脈連續(xù)頻譜，以及舒張早期存在短時間的流速下降，稱舒張早期切跡，舒張早期切跡形成主要是主動脈瓣的關(guān)閉及動脈的彈性回縮引起，舒張早期切跡消失主要由子宮動脈擴張、供血增多、管壁回縮減弱引起。

妊娠胎兒期用彩超可見隨著孕周增加子宮動脈逐漸管腔增粗，血流速度增快，原來低流量高阻力的螺旋動脈變?yōu)楦吡髁康妥枇Φ男侣菪齽用}[3]，并在20～24周基本穩(wěn)定，子宮動脈的重鑄基本完成。因此，本研究以雙側(cè)子宮動脈血流頻譜RIm作為研究指標(biāo)反映子宮的血流阻力狀態(tài)，并以雙側(cè)95%的界限值的低側(cè)作為低阻參考值。而這階段出現(xiàn)子宮動脈阻力增高和舒張期切跡持續(xù)存在時，常會導(dǎo)致妊娠合并癥和不良圍產(chǎn)兒預(yù)后[4]。因此本研究中對研究組的隨訪時間截止定于孕20周，以減少其他因素對妊娠轉(zhuǎn)歸帶來的影響。

胚胎期的6周，滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖、分化和侵入是一個復(fù)雜而精細(xì)的調(diào)節(jié)過程，在滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入母體血管建立母胎物質(zhì)交換之前，胚胎處于相對缺氧的環(huán)境中，而這個環(huán)境對滋養(yǎng)層細(xì)胞至關(guān)重要并影響血管內(nèi)絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞對子宮動脈的侵襲[3，5]。因此，本研究中對研究組胚胎期孕婦子宮動脈多普勒頻譜形態(tài)設(shè)置重鑄型（富氧病理過程）、正常型（缺氧生理過程）和異常型（缺氧病理過程）。

表3 研究組各子宮動脈多普勒頻譜類型與妊娠丟失的關(guān)系分析 例

本研究顯示各型頻譜之間的妊娠轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重鑄是胎兒期形成子宮-胎盤循環(huán)必要過程，但是重鑄的時機過早，母體血液過早過量地進入胎盤絨毛間隙，使絨毛受到直接的機械損傷，并且由于大量活性氧的產(chǎn)生，在氧化應(yīng)激作用下間接地造成細(xì)胞機能障礙和損傷，出現(xiàn)胎盤退化變性可能導(dǎo)致出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局[3]。重鑄型妊娠丟失率最高達(dá)50.88%，尤其以稽留流產(chǎn)（停育）為主，異常型妊娠流產(chǎn)率最高，達(dá)85.37%，正常型妊娠丟失率（11.4%）最低。這提示胚胎期子宮動脈多普勒頻譜重鑄型、正常型、異常型能反映胚胎所處的有氧、相對缺氧及缺氧的子宮環(huán)境狀態(tài)，對妊娠轉(zhuǎn)歸有一定指向性。本研究的妊娠丟失率為24.05%，明顯高于自然流產(chǎn)率占全部妊娠的10%～15%，主要是因為研究組患者主要來自優(yōu)生優(yōu)育門診和高危門診。

綜上所述，多普勒超聲檢測胚胎期孕婦子宮動脈血流并分型，能反映胎兒期胎盤形成前的病理生理狀態(tài)，對妊娠轉(zhuǎn)歸具有一定的區(qū)分度，對臨床醫(yī)生了解胚胎的宮內(nèi)環(huán)境及診斷和糾正妊娠轉(zhuǎn)歸有重要參考意義。