朱晨迪

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471000）

膀胱癌是一種較為常見的泌尿外科疾病，臨床表現(xiàn)為間斷無痛性血尿、排尿困難等，致病因素既有內(nèi)在遺傳因素，也有外在環(huán)境因素，但具體致病因素尚無準(zhǔn)確定論[1～2]。膀胱癌嚴(yán)重影響患者日常生活與工作。既往臨床常采用開放性手術(shù)治療，可有效根除病灶及淋巴結(jié)清掃，但由于此術(shù)式操作難度較高且術(shù)后并發(fā)癥較多，加之膀胱癌患者以中老年患者居多，因此臨床常選擇腹腔鏡下根治性膀胱切除的手術(shù)方式[3～4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R下根治性切除術(shù)對膀胱癌患者免疫功能及炎癥指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對醫(yī)院2017年11月至2019年11月泌尿科90例膀胱癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組（43例）與觀察組（47例）。對照組男20例（46.51%），女23例（53.49%）；年齡41～72歲，平均年齡（56.74±5.31）歲；腫瘤直徑0.84～6.57 cm，平均腫瘤直徑（3.82±1.27）cm；單發(fā)性腫瘤14例，多發(fā)性腫瘤29例。觀察組男22例（46.81%），女25例（53.19%）；年齡39～74歲，平均年齡（56.71±5.28）歲；腫瘤直徑0.81～6.63 cm，平均腫瘤直徑（3.87±1.23）cm；單發(fā)性腫瘤16例，多發(fā)性腫瘤31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前相關(guān)影像學(xué)、術(shù)后病理檢查確診為浸潤性膀胱癌；CT檢查提示腫瘤無轉(zhuǎn)移；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱癌已發(fā)生轉(zhuǎn)移者；具有血液系統(tǒng)疾病者；近期有服用抗生素、抗凝血藥、激素等影響血液檢查結(jié)果者；既往有腹部手術(shù)史者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并全身嚴(yán)重感染性疾病者；非尿路上皮來源腫瘤者；圍術(shù)期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；術(shù)前接受放化療治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均行膀胱電切診斷為浸潤性膀胱尿路上皮癌，符合根治切除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前2～3 d行腸道準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用，術(shù)前8 h禁飲禁食并術(shù)前備血。

1.3.1 對照組 予以開放根治性膀胱切除術(shù)?；颊卟扇∑脚P位，頭低15°～20°，全身麻醉以及常規(guī)消毒鋪巾處理，麻醉生效后取下腹部正中切口，約20 cm，左側(cè)繞臍部向上延長2 cm，仔細(xì)探查腹腔臟器后，將后腹膜沿髂血管切開，保留輸尿管后并對其進(jìn)行充分游離，并在其靠近盆腔遠(yuǎn)端的位置進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)對周圍的盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；沿膀胱頂部正中切開盆腔腹膜，將膀胱臍韌帶切斷，充分游離精囊直至頂部，將精囊三角充分顯露，并切開狄氏筋膜，進(jìn)行鈍性游離并使其至前列腺尖部，然后將后側(cè)韌帶、陰莖背深靜脈復(fù)合體縫扎后切斷，并切除膀胱、前列腺、精囊等，女性患者切除膀胱、子宮及附件、陰道前壁，標(biāo)本取出后裝袋送檢。

1.3.2 觀察組 予以腹腔鏡下根治性切除術(shù)。術(shù)中體位、麻醉方式與對照組一致，選取患者臍部上緣作穿刺點(diǎn)，置入套管后建立氣腹，術(shù)中氣腹壓力維持12～16 mm Hg；左右腹直肌旁臍下2 cm處、左右髂前上棘內(nèi)上方2 cm處各放置4個(gè)套管；術(shù)者通過腹腔鏡觀察腫瘤有無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，于髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處附近找到輸尿管，沿輸尿管向下剪開腹膜，其余操作同對照組，術(shù)畢觀察腹腔內(nèi)無出血后關(guān)閉切口（女性標(biāo)本可經(jīng)陰道取出）。

1.3.3 共同治療 術(shù)后指導(dǎo)患者常規(guī)禁食，給予止痛、抗炎等對癥治療，并行靜脈營養(yǎng)支持，待胃腸功能恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，觀察患者術(shù)后引流情況，當(dāng)引流量＜20 ml/d則拔除引流管，2周后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后進(jìn)行為期1個(gè)月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，并進(jìn)行比較。（2）免疫功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)，抽取患者清晨7:00至9:00的空腹靜脈外周血6 ml，分成2份（均為3 ml），其中1份放于流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter Treland,Inc.型號：Navios6 COLORS/2 I）檢測患者分化簇3（CD3+）、分化簇4（CD4+）等免疫指標(biāo)。（3）炎癥指標(biāo)：取另外一份血液樣本，以3 000 r/min的速度進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間10 min，離心半徑15 cm，分離提取血清；采用熒光免疫層析法測定C反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平，試劑盒選自河南美凱生物科技有限公司；采用化學(xué)發(fā)光免疫層析法測定血清腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平，試劑盒選自南京仁邁生物科技有限公司；采用化學(xué)發(fā)光法測定血清白介素-6（Interleukin-6,IL-6）水平，試劑盒選自英國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比 與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（x±s）

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)對比 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+值對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d，與治療前相比，兩組CD3+、CD4+值均降低，且觀察組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)對比（%，x±s）

2.3 兩組炎癥指標(biāo)水平對比 術(shù)前，兩組CRP、TNF-α及IL-6水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，與治療前相比，兩組CRP、TNF-α及IL-6水平均降低，且觀察組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)水平對比（x±s）

3 討論

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，若不及時(shí)治療易侵襲周圍器官組織，甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5～6]。因此及時(shí)有效的治療顯得至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，說明膀胱癌患者采用腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量。分析原因在于，腹腔鏡下根治性切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)師術(shù)中通過腹腔鏡可清晰觀察病變部位，明確病變部位與周圍組織臟器之間的關(guān)系，從而避免對周圍臟器造成損傷，減少患者術(shù)中出血量；同時(shí)，在腹腔鏡輔助下，患者內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)被放大，可方便醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)精細(xì)操作，再加上各類手術(shù)器械的應(yīng)用，不僅能夠保護(hù)患者病變部位周圍的重要臟器，還可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)。此外，腹腔鏡下根治性切除術(shù)還具有手術(shù)切口較小、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，可有效縮短腸管暴露時(shí)間及范圍，降低術(shù)后腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)，加速患者胃腸功能恢復(fù)，從而縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后3 d CD3+、CD4+指標(biāo)均顯著下降，且觀察組下降幅度較大；術(shù)后3 d CRP、TNF-α及IL-6指標(biāo)均顯著下降，且觀察組下降幅度較大。表明膀胱癌患者采用腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療效果顯著，可有效改善免疫功能并緩解炎癥反應(yīng)。分析其原因在于，開放性手術(shù)由于所需視野較廣，導(dǎo)致手術(shù)切口較大，進(jìn)而引起出血量較多，且容易導(dǎo)致括約肌組織受損，尤其膀胱癌患者多為老年患者，多伴有冠心病、高血脂及高血壓等疾病，導(dǎo)致手術(shù)耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)較慢[7～8]。而腹腔鏡下根治性切除術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在以下幾方面：（1）手術(shù)切口較小可降低患者術(shù)后疼痛感，有助于患者術(shù)后康復(fù)；（2）腹腔鏡下根治術(shù)中所需操作空間較小，可避免對盆底重要器官造成損傷，還可起到保護(hù)尿道括約肌及保留神經(jīng)血管束的效果[9～10]；（3）因術(shù)中切口較小且操作時(shí)間較短，術(shù)中腸管暴露于空氣時(shí)間減少，可有效預(yù)防術(shù)后感染并提升機(jī)體免疫功能，同時(shí)還可降低術(shù)后發(fā)生腸粘連概率，有助于胃腸功能恢復(fù)[11～12]；（4）術(shù)者通過腹腔鏡可清晰分辨淋巴管、髂血管以及閉孔神經(jīng)等重要組織，還有利于徹底清掃淋巴組織以及病灶[13～14]。段有軍等[15]研究結(jié)果顯示，膀胱癌患者采用腹腔鏡下根治術(shù)較適合老年及手術(shù)耐受性較差患者，術(shù)后恢復(fù)較快，此結(jié)論與本研究結(jié)果相似。但本研究補(bǔ)充探討腹腔鏡下根治性切除術(shù)對于患者免疫功能及炎癥指標(biāo)變化情況，相較更為全面。但是本研究僅觀察了患者手術(shù)情況及相關(guān)的免疫功能、炎癥指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥未進(jìn)行記錄，且未觀察患者長期預(yù)后情況，而需進(jìn)行長時(shí)間隨訪，進(jìn)一步完善本研究。

綜上所述，腹腔鏡下根治性切除術(shù)可減少膀胱癌患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)，并可有效改善患者免疫功能，緩解炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。