王岳桂 陳志剛 葉俊杰 陸細紅 胡波涌

（廣東省廣州市第八人民醫(yī)院 廣州 510440）

復(fù)雜型脛骨平臺骨折（Complex Tibial Plateau Fractures,CTPF）在受損組織范圍、解剖結(jié)構(gòu)等方面的特殊性，為治療工作帶來了較大困難。單切口鎖定鋼板內(nèi)固定可妥善重建CTPF患者的干骺端、關(guān)節(jié)面，促使受損脛骨長度、對齊度恢復(fù)至損傷前水平[1]。但有研究指出，該術(shù)式難以滿足部分CTPF患者對康復(fù)速度的需求[2]。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)屬多入路術(shù)式，其可借助多個切口及多塊鋼板優(yōu)化患者的受損部位處理效果。本研究觀察雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折（CTPF）的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月于我院就診的CTPF患者40例為研究對象，隨機分成對照組和觀察組，各20例。對照組男14例，女6例；年齡27～58歲，平均（45.2±5.3）歲；Schatzker分型，Ⅵ型8例，Ⅴ型12例。觀察組男15例，女5例；年齡29～59歲，平均（45.4±5.2）歲；Schatzker分型，Ⅵ型9例，Ⅴ型11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為復(fù)雜型脛骨平臺骨折；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；心肺功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對照組行單切口鎖定鋼板內(nèi)固定治療。（1）術(shù)前處理。常規(guī)開展患肢X線片、靜脈彩超等檢查，以確定脛骨平臺損傷狀況，同時排除手術(shù)禁忌。常規(guī)牽引患肢，給予抗生素緩解患肢腫脹狀況。術(shù)前0.5 h靜脈點滴抗生素。（2）手術(shù)方法。患肢消腫后，行腰硬聯(lián)合麻醉，輔助患者取平臥位，于適宜體位下經(jīng)患肢膝前外側(cè)作一8～9 cm長切口，順延患者半月板下緣分離關(guān)節(jié)囊組織，顯露下層關(guān)節(jié)面（重點暴露受損塌陷處）。根據(jù)患者關(guān)節(jié)面損傷狀況妥善復(fù)位局部塌陷（塌陷部位面積較大時實施植骨修復(fù)）。以C型臂X線機評估復(fù)位效果，確認局部平整度達標(biāo)后，于外側(cè)髁處置入鎖定鋼板，視骨折處形態(tài)，置入支撐平臺重建局部形態(tài)，并以適量螺釘固定。經(jīng)C型臂X線機確認鋼板位置適宜且固定良好后，放置引流管，關(guān)閉切口。手術(shù)時長超出3 h時，追加抗生素。觀察組行雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療。（1）術(shù)前處理，與對照組一致。（2）手術(shù)方法。患肢消腫后行腰硬聯(lián)合麻醉，引導(dǎo)CTPF患者取平臥位，經(jīng)患肢小腿上段前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)分別作一小切口（尺寸5 cm，皮橋距離≥7 cm）。經(jīng)前外側(cè)弧形切口顯露脛骨近端外側(cè)，隨后切開關(guān)節(jié)囊組織，自腓骨小頭前端向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緩慢運刀，妥善剝離脛骨前肌組織。確認組織剝離成功后，以下方為目標(biāo)位置將骨刀插入關(guān)節(jié)面下部近端（約1 cm），根據(jù)關(guān)節(jié)面損傷狀況以適宜力度撬動關(guān)節(jié)面組織，以達到復(fù)位效果。待半月板、外側(cè)關(guān)節(jié)面（位于股骨外側(cè)踝）等結(jié)構(gòu)充分顯露后，根據(jù)各結(jié)構(gòu)損傷狀況實施適當(dāng)處理，復(fù)位前外側(cè)切口顯露骨折端后，以克氏針固定。經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口牽開皮下鵝足肌腱組織（注意避免損傷位于該切口正下方的大隱靜脈及周圍隱神經(jīng)組織），沿受損脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣方向，全層切開，以顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)呈現(xiàn)出的骨折線。依據(jù)骨折線形態(tài)，適當(dāng)開展?fàn)恳龔?fù)位。參照患者的骨折狀況，借助克氏針將預(yù)處理（依據(jù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查結(jié)果進行處理）后的L型鋼板或T型鋼板分別置于脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)區(qū)域，以螺釘替代克氏針（作用：臨時固定用；螺釘插入方法：交替插入）。經(jīng)C型臂X線機透視確認脛骨平臺處雙側(cè)鋼板均達到預(yù)期固定效果后，以大量生理鹽水沖洗前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)切口，并填塞止血紗布止血，確認兩切口均無活動性出血后，向雙側(cè)切口插入引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的恢復(fù)速度，即統(tǒng)計患者的住院時長、骨折愈合時間；評估患者手術(shù)前，術(shù)后12周、術(shù)后24周下肢功能，評估工具選用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）、功能性步行量表（Functional Ambulation Category Scale,FAC）；統(tǒng)計患者術(shù)前，術(shù)后12周、術(shù)后24周膝關(guān)節(jié)活動度；記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包含切口感染、關(guān)節(jié)僵硬及骨折延遲愈合。FMA：FMA下肢部分包含屈肌協(xié)同運動、反射亢進及伸肌協(xié)同運動等7個維度，總分34分，得分與下肢功能呈正相關(guān)[3]。FAC：FAC量表采用6級評分，0～5級共6個維度中，隨著維度升高，患者行走功能逐漸增強[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.10軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)速度比較 觀察組住院時長、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組恢復(fù)速度比較（x±s）

2.2 兩組下肢功能評分比較 術(shù)前兩組下肢FMA、FAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12周、術(shù)后24周，觀察組FMA、FAC評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢功能評分比較（分，x±s）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12周、術(shù)后24周，觀察組膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較（°，x±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，低于對照組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，脛骨平臺骨折發(fā)生率逐年升高[5～6]。CTPF作為脛骨平臺的典型骨折之一，多伴有關(guān)節(jié)面嚴(yán)重損傷（以嚴(yán)重粉碎、劈裂、移位等多見）及干骺端骨折。雖然CTPF在脛骨平臺骨折中的占比偏低，但其臨床治療仍然是骨科關(guān)注的重點。CTPF的治療目標(biāo)包含軟組織充分愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、正常力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定等。如治療后患者的恢復(fù)狀況未達到治療目標(biāo)要求，提示預(yù)后不佳。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是修復(fù)關(guān)節(jié)骨折、四肢骨折等創(chuàng)傷的首選手段。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，骨科患者、家屬對這類手術(shù)的接受度逐步升高。在這一背景下，如何進一步發(fā)揮手術(shù)的優(yōu)勢，成為骨科研究的重點。單切口鎖定鋼板內(nèi)固定系治療骨折的經(jīng)典術(shù)式，具有低創(chuàng)傷、可復(fù)位受損部位（干骺端、脛骨干）等特征。根據(jù)CTPF的治療經(jīng)驗，該術(shù)式治療效果良好，但其在安全性、恢復(fù)速度等方面存在一定優(yōu)化空間。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)衍生于單側(cè)鋼板內(nèi)固定，該術(shù)式的原理為：經(jīng)雙切口剝離皮下組織，顯露骨折部位，精準(zhǔn)復(fù)位骨折后，分別經(jīng)兩側(cè)入路向骨折處置入固定鋼板，以保障最終固定效果。這種新型術(shù)式的特征為：（1）操作便捷。脛骨平臺位置特殊，該術(shù)式的多入路模式，為醫(yī)師操作時顯露骨折部位、修復(fù)受損關(guān)節(jié)面、置入鋼板等操作帶來了極大便捷[5]。（2）創(chuàng)傷較小。運用該術(shù)式治療CTPF時，僅需于患者膝關(guān)節(jié)雙側(cè)作小切口即可達到分離組織、復(fù)位及固定骨折的效果，手術(shù)過程帶來的損傷較小。

CTPF治療中，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢在于：（1）提升恢復(fù)速度。CTPF患者的康復(fù)期較長。以常規(guī)單切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)干預(yù)時，部分患者易因術(shù)中徹底處理碎骨塊、關(guān)節(jié)面塌陷等問題而造成骨折處周圍組織受損、骨折端血運較差，因此，其術(shù)后恢復(fù)速度相對受限。而雙切口雙鋼板內(nèi)固定這一切口設(shè)計方式高度契合患者的解剖特征及骨折特點，其不僅適用于不同部位平臺骨折的患者，且可維持患者的局部血運，這一優(yōu)勢有助于縮短CTPF患者的恢復(fù)速度[6]。本研究中觀察組恢復(fù)速度指標(biāo)均優(yōu)于對照組。（2）改善下肢功能。CTPF形成后，局部靜息痛、膝關(guān)節(jié)功能及小腿功能的異常，均對患者的正常活動造成了一定困擾[7]。單切口術(shù)式難以顯露CTPF患者的內(nèi)側(cè)平臺，術(shù)中復(fù)位操作相對復(fù)雜，患者的下肢功能康復(fù)效果可能會受到干擾。而雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式中的內(nèi)側(cè)切口可確?；颊邇?nèi)側(cè)脛骨平臺的充分顯露，外側(cè)切口的存在則有助于保障骨折端暴露效果，并確保該切口處肌肉面積充裕。這種入路方式便于醫(yī)師經(jīng)各方位、各角度精確復(fù)位骨折塊。此外，雙側(cè)鋼板提供的支撐作用，可強化患者骨折處的固定穩(wěn)定性[8～10]。上述優(yōu)勢均為患者術(shù)后患肢功能的恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。本研究證實，觀察組術(shù)后12周、術(shù)后24周FMA、FAC評分均高于對照組。（3）改善膝關(guān)節(jié)活動受限狀況。當(dāng)健康人膝關(guān)節(jié)受到高能量沖擊形成CTPF后，通常會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動受限問題[11]。上述問題的存在不僅會干擾CTPF患者的日常活動，還可能影響其心理健康。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可借助鎖定鋼板這一固定物的支持，幫助患者恢復(fù)正常脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)，使其膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至術(shù)前范圍。相較于單切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的特殊入路決定著該術(shù)式修復(fù)CTPF患者關(guān)節(jié)面的效果更佳（與受損關(guān)節(jié)面顯露良好、易于操作等有關(guān)），加之雙鋼板提供的固定支撐作用較強，CTPF患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)受限狀況可得到良好改善。本研究證實，術(shù)后12周、術(shù)后24周時，觀察組膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）。（4）保障治療安全性。預(yù)防并發(fā)癥形成是手術(shù)治療的重難點所在[12]。相較于常見脛骨平臺骨折，CTPF的膝關(guān)節(jié)受損狀況更加復(fù)雜，異常解剖結(jié)構(gòu)改變?nèi)菀自黾有g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13]。單切口鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式的創(chuàng)傷較小，關(guān)節(jié)面修復(fù)及復(fù)位效果可靠，術(shù)后不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、切口感染等問題。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的切口雖然較單切口術(shù)式偏大，但前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路在為醫(yī)師呈現(xiàn)良好脛骨近端后內(nèi)側(cè)、內(nèi)外側(cè)骨折端的同時，可充分避免骨折部位周圍血管、神經(jīng)（主要集中在膝關(guān)節(jié)后側(cè)區(qū)域）及鵝足（無須進行剝離）等組織的損傷，因此，其切口面積變化基本不會影響患者的術(shù)后感染風(fēng)險。

此外，術(shù)中雙鋼板固定可提升患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后不易發(fā)生骨折愈合延遲、關(guān)節(jié)僵硬等問題。本研究提示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.00%。綜上所述，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可改善CTPF患者術(shù)后下肢功能，加快患者術(shù)后康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低。