趙靜

（河南省第二慈善醫(yī)院麻醉科 焦作 454003）

風濕性心臟?。≧HD）是A組乙型溶血性鏈球菌引發(fā)的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為心臟瓣膜損壞，二尖瓣是最為常見的受累部位。RHD患者多伴有心慌氣短、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等癥狀，嚴重影響患者的生命健康，降低患者生活質(zhì)量，需及早治療[1]。目前，RHD治療方式多以外科手術為主，心臟瓣膜置換術具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，有利于患者恢復，但術中可能會增加心臟負荷，且RHD患者心臟代償能力較差，若術中麻醉藥物選擇不當，將增加患者發(fā)生心肌供氧不足的風險[2]。如何選擇安全、高效的麻醉藥物對患者術后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。丙泊酚常用于全身麻醉誘導及麻醉維持，是臨床較為常見的一種短效靜脈麻醉藥[3]。近年來，丙泊酚靶控輸注復合全麻也逐漸應用于臨床治療中，但關于其在RHD患者中的應用報道較少。本研究旨在分析丙泊酚靶控輸注復合全麻對RHD手術患者腦電雙頻（BIS）指數(shù)及心肌指標的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知曉同意。選取2018年7月至2020年7月我院行手術治療的80例RHD患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男23例，女17例；年齡47～73歲，平均（60.28±5.77）歲；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例；發(fā)病至就診時間15～52 min，平均（30.85±3.42）min。觀察組男22例，女18例；年齡45～73歲，平均（59.88±5.42）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；發(fā)病至就診時間12～56 min，平均（31.04±3.48）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合《中國風濕性二尖瓣疾病外科治療指征專家共識》[4]中RHD相關診斷標準，且經(jīng)實驗室檢查、影像學檢查確診；凝血功能正常；自主意識正常；肝腎功能正常；依從性高，可配合本研究。排除標準：存在急性炎癥性疾病；合并其他類型心臟瓣膜疾??；對本研究所涉及藥物過敏；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病；存在先天性心臟?。换加芯窦膊?。

1.3 治療方法 兩組患者術前均未應用麻醉及相關鎮(zhèn)痛藥物，入室后密切監(jiān)測患者生命體征（血壓、血氧飽和度及心率等），開通靜脈通路。麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（國藥準字H42021993），靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖注射液（國藥準字H20113433）、4μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20123422）、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060926）全麻誘導，行氣管插管，氧流量2 L/min，呼氣末二氧化碳控制在30～35 mm Hg。麻醉維持：術中持續(xù)靜脈滴注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H20153136）4～8 mg/（kg·h），芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），手術停止時停止輸注。

1.3.1 對照組 給予丙泊酚持續(xù)輸注復合全麻，注射芬太尼60 s后靜脈注射丙泊酚2 mg/kg。

1.3.2 觀察組 給予丙泊酚靶控輸注復合全麻，丙泊酚血漿靶濃度控制在4μg/ml。

1.4 觀察指標（1）BIS指數(shù)：患者入室后應用腦電傳感器（醫(yī)加醫(yī)療，型號186-0106）檢測患者麻醉前、麻醉后30 min、麻醉結束后即刻BIS。（2）心肌指標：麻醉前、麻醉后30 min、麻醉結束后即刻分別采集患者橈動脈血3ml，離心，3 000 r/min，10 min，取血清待檢，心肌肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac troponinⅠ,cTnⅠ）、肌紅蛋白（Myoglobin,Mb）水平測定方式均為化學發(fā)光法，肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase isoenzymes-M,CK-MB）水平測定方式為酶偶聯(lián)比色法，試劑盒均為上海紀寧生物科技有限公司，上述操作嚴格按照說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組間多個時點單個指標采用重復度量方差分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點BIS指數(shù)對比 麻醉前，兩組BIS指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉后30 min、麻醉結束后即刻BIS指數(shù)均低于麻醉前，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點BIS指數(shù)對比（x±s）

2.2 兩組不同時點心肌指標水平對比 麻醉前，兩組cTnⅠ、CK-MB及Mb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉后30 min、麻醉結束后即刻cTnⅠ、CK-MB及Mb水平均高于麻醉前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點心肌指標水平對比（x±s）

3 討論

RHD患者主要表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中一個或幾個瓣膜狹窄或關閉不全，若不及時治療，會增加心絞痛、呼吸困難、猝死風險，嚴重威脅患者的生命安全[5]。目前，手術是臨床治療RHD患者較為常用方式之一，患者通過手術可清除病變組織，提高患者生存率，改善生活質(zhì)量，但手術過程復雜，意外因素多，且RHD患者心臟代償能力較差，對麻醉藥物要求更加嚴格[6]。因此，探尋高效安全的麻醉方式具有重要意義。

既往RHD手術中多采用丙泊酚持續(xù)輸注復合全麻，具有一定麻醉效果，但丙泊酚持續(xù)輸注不能準確控制血液中藥物濃度，易使機體循環(huán)負荷過重，水電解質(zhì)紊亂，增加患者蘇醒時間，且丙泊酚作用時間較短，在一定程度上影響B(tài)IS指數(shù)穩(wěn)定[7]。此外，丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)具有一定的抑制作用，持續(xù)輸注丙泊酚可能導致患者出現(xiàn)暫時性呼吸停止、血壓降低等，加重患者心肌損傷[8～9]。

CK-MB、cTnⅠ均是損傷心肌細胞釋放至血液的表達蛋白，是心肌損傷重要的指標之一，Mb是骨骼肌和心肌含氧結合蛋白，當心肌和骨骼肌內(nèi)細胞受損時會被釋放到血液中，是血清心肌壞死敏感標志物，三者水平與心肌損傷呈正比，且CK-MB、cTnⅠ及Mb聯(lián)合檢測更能準確判斷心肌損傷的程度[10]。本研究結果顯示，麻醉后30 min、麻醉結束后即刻，觀察組BIS指數(shù)高于對照組；麻醉后30 min、麻醉結束后即刻，觀察組cTnⅠ、CK-MB及Mb水平均低于對照組，表明丙泊酚靶控輸注復合全麻在RHD手術患者中應用效果較好，可有效維持BIS指數(shù)穩(wěn)定，減輕麻醉藥物對心肌組織損傷程度。分析原因為丙泊酚靶控輸注是以藥代-藥效動力學理論為依據(jù)，利用計算機模擬藥物在體內(nèi)的過程及效應過程，可控制藥物注射速率，使血漿藥物濃度維持在預期范圍內(nèi)，從而控制麻醉深度，避免麻醉藥物過量或不足，有利于患者術后蘇醒和康復[11]。還可減少麻醉藥物的用量，減少麻醉藥物在體積蓄積，從而減輕麻醉藥物濃度過高引發(fā)不良反應，進而提高患者手術效果，促進患者康復進程[12]?？捎行а娱L丙泊酚作用時間，在一定程度上減輕藥物濃度不均對BIS指數(shù)的影響[13]。丙泊酚可激活γ-氨基丁酸的興奮性，開放機體內(nèi)氯離子的通道，增加細胞膜對氯離子通透性，促使氯離子進入神經(jīng)細胞內(nèi)，引起細胞膜超極化，從而抑制神經(jīng)細胞元興奮，降低神經(jīng)中樞系統(tǒng)興奮性，進而減少谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[14]。還可降低顱內(nèi)壓，減少大腦耗氧量和血流量，起到鎮(zhèn)痛、麻醉作用，從而緩解患者術前、術中緊張與疼痛感，進而達到完善的麻醉效果，提高患者圍術期安全性[15]。且丙泊酚可抑制二氧化碳通氣反應，增加患者清醒狀態(tài)時的呼吸頻率，提高通氣量?？梢种菩募∈湛s力，減少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，降低心臟負荷與心率速度，從而降低心肌耗氧量，減少心臟輸出量，改善患者缺氧癥狀，促進患者心肌內(nèi)血液流動，改善血液循環(huán)，進而緩解患者的心肌損傷，降低CK-MB、cTnⅠ及Mb水平。此外，血藥濃度平穩(wěn)可以減輕丙泊酚對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制，維持血液流動學平穩(wěn)性，降低血管外周阻力，促進血液流動，改善內(nèi)循環(huán)，也在一定程度上降低了心肌損傷程度[17]。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注復合全麻可有效維持RHD手術患者BIS指數(shù)穩(wěn)定，減輕心肌損傷程度，利于病情轉(zhuǎn)歸。