黃緒鑫 周立云 凌宇輝 王培明

（廣東三九腦科醫(yī)院 廣州 510515）

癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是臨床常見的腦血管疾病，可導(dǎo)致患者動脈血管狹窄，延緩血流速度，引發(fā)腦卒中，影響患者生命安全[1]。既往治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄以藥物保守治療為主，雖可一定程度上溶解患者顱內(nèi)血管栓子，恢復(fù)血液供給，但較多患者接受藥物治療后仍反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺血、腦卒中癥狀，難以達(dá)到理想治療效果[2]。血管內(nèi)支架介入治療是通過在狹窄血管段放置支架、球囊擴(kuò)張等介入手段，疏通患者堵塞的血管，恢復(fù)血管內(nèi)血液流通，進(jìn)而緩解腦部組織缺血，對控制癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病進(jìn)展具有積極作用[3]。本研究旨在探析血管內(nèi)支架介入治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意[倫審2018（016）號]，選取2018年1月至2020年9月醫(yī)院收治的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者142例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（71例）和觀察組（71例）。對照組男38例，女33例；年齡50～71歲，平均年齡（60.28±4.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.38±1.14）kg/m2；低密度脂蛋白1～4 mmol/L，平均低密度脂蛋白（3.04±0.32）mmol/L；平均動脈壓（114.87±8.37）mm Hg。觀察組男37例，女34例；年齡52～70歲，平均年齡（61.09±4.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.36±1.29）kg/m2；低密度脂蛋白2～4 mmol/L，平均低密度脂蛋白（3.01±0.47）mmol/L；平均動脈壓（115.79±8.58）mm Hg。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識》[4]中癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至就診時間平均＜4 h；心、肺功能正常；符合血管內(nèi)支架介入治療指征；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦卒中史；存在腦部創(chuàng)傷史；存在先天腦功能障礙；合并顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管疾??；合并感染性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)藥物治療：口服阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H31022424），50 mg/次，3次/d；瑞舒伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字J20170008），5 mg/次，1次/d；替米沙坦膠囊（國藥準(zhǔn)字H20070260），40mg/次，1次/d。治療10 d。

1.2.2 觀察組 接受血管內(nèi)支架介入治療：患者取仰臥位，全身麻醉，于右側(cè)股動脈置管，全身肝素化抗凝，根據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)血管閉塞部位以及側(cè)支循環(huán)情況，并評估患者動脈狹窄程度，將微導(dǎo)管內(nèi)襯微導(dǎo)絲緩慢通過血管狹窄處，輸送至血管遠(yuǎn)端，固定微導(dǎo)絲并緩慢取出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲Gateway球囊至狹窄段擴(kuò)張，交換導(dǎo)絲放置微導(dǎo)管并送入支架。待置入成功后，再次評估患者靶血管狹窄情況。術(shù)后給予患者低分子肝素治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）腦血流灌注指標(biāo)：于治療前、治療10 d后采用CT機(jī)（奧影檢測科技＜上海＞有限公司，型號：AX-600）進(jìn)行腦血流灌注成像，檢測患者局部腦血流速度（Regional Cerebral Blood Flow Velocity,rCBFV）、局部腦血容積（Regional Cerebral Blood Flow Volume,rCBV）、平均通過時間（Mean Transit Time,MTT）；多普勒超聲指標(biāo)：于治療前、治療10 d后采用多普勒超聲（北京永安吉信科技有限公司，型號：Smartdop 30EX）檢查患者大腦中動脈狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、搏動指數(shù)。（2）神經(jīng)功能：于治療前、治療10 d后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[5]評估兩組神經(jīng)功能，量表包含15個項目，每項0～4分，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能越差。（3）不良事件：所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察并記錄1年內(nèi)不良事件（缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦血流灌注指標(biāo)比較 治療前，兩組患者rCBFV、rCBV、MTT、PSV、搏動指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d后，兩組患者rCBFV、rCBV均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），兩組患者M(jìn)TT、PSV、搏動指數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦血流灌注指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組神經(jīng)功能比較 治療前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療10 d后，兩組患者NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能比較（分，x±s）

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 隨訪1年后，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

血管硬化狹窄會導(dǎo)致患者血管血流速度緩慢，罪犯血管支配區(qū)內(nèi)腦組織的血液供應(yīng)量降低，導(dǎo)致腦組織細(xì)胞壞死，神經(jīng)元凋亡數(shù)量持續(xù)增加，患者具有較高的病死風(fēng)險。目前，臨床多采用抗栓、降壓、控糖等措施改善癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者病情，降低血管狹窄處血栓的形成風(fēng)險，減少缺血性腦卒中的發(fā)生。但部分患者治療后，仍存在一定的腦卒中發(fā)生風(fēng)險[6～7]。因此，臨床需采用其他方案降低癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。

血管內(nèi)支架介入治療是借助于狹窄血管處進(jìn)行球囊擴(kuò)張、放置支架等介入手段疏通堵塞血管，以提高患者遠(yuǎn)端血管支配區(qū)腦組織的血液供應(yīng)，緩解臨床癥狀[8～9]。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，兩組患者rCBFV、rCBV均高于治療前，且觀察組高于對照組，另外兩組患者M(jìn)TT、PSV、搏動指數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對照組，這提示血管內(nèi)支架介入治療可有效改善癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者腦血流灌注。分析原因：血管內(nèi)支架介入治療是通過支架置入等介入手段，打開患者罪犯血管，具有較高的徑向支撐力，不僅可擴(kuò)張患者狹窄段血管，還可有效避免血管彈性回縮及血管狹窄導(dǎo)致患者腦組織血流低灌注狀態(tài)，增加遠(yuǎn)端血管支配區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)量，緩解癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄情況[10]。并且血管內(nèi)支架運用范圍較為廣泛，可借助支架抵達(dá)任何病變部位，進(jìn)而改善患者腦組織血流灌注情況，調(diào)節(jié)腦血流灌注指標(biāo)[11]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，治療10 d后，兩組患者NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，這提示血管內(nèi)支架介入治療可有效改善癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者神經(jīng)功能。分析原因在于：血管內(nèi)介入治療可疏通癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者堵塞血管，避免因腦部血管狹窄造成的腦組織血流低灌注狀態(tài)，恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，還可防止不穩(wěn)定斑塊的纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血，改善腦組織代謝情況，縮小患者缺血半暗帶腦組織繼發(fā)損傷的區(qū)域，增強(qiáng)神經(jīng)元活性，提高患者神經(jīng)功能。且本研究隨訪1年后，觀察組不良事件發(fā)生率較對照組低，這提示血管內(nèi)支架介入治療可有效減少癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者不良事件發(fā)生情況。分析原因在于：血管內(nèi)支架介入治療可控制血管擴(kuò)張情況，避免對病變血管過度擴(kuò)張，減少損傷動脈夾層；同時，支架具有良好的順應(yīng)性，可與患者血管內(nèi)壁完美貼合，具有較好的順應(yīng)性，即使術(shù)中支架進(jìn)入錯誤層次，臨床醫(yī)師也可回收后進(jìn)行二次定位，加上支架所用材料較為柔軟，可有效防止微導(dǎo)絲穿破患者血管，降低不良事件發(fā)生率[12～13]。

綜上所述，血管內(nèi)支架介入治療可有效調(diào)節(jié)癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者腦組織血流灌注情況，改善神經(jīng)功能，降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險，臨床可結(jié)合患者實際情況，優(yōu)先給予血管內(nèi)支架介入治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。