毛正 陳貴恒

（湖南省人民醫(yī)院星沙院區(qū) 長(zhǎng)沙 410142）

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence,SUI）是指因運(yùn)動(dòng)、大笑、打噴嚏、或咳嗽等原因?qū)е赂箟涸龈咭鹉蛞翰蛔灾魍饴┑默F(xiàn)象[1～2]，與陰道分娩、雌激素水平降低、慢性咳嗽、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂等有關(guān)，會(huì)引起行動(dòng)不便、社交活動(dòng)障礙、心理障礙。尿失禁歸屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺、小便不禁”范疇，多因脾腎虧虛、氣血不足、中氣下陷導(dǎo)致膀胱不約、固攝無(wú)力導(dǎo)致，治療原則為健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣升陽(yáng)?！镀⑽刚摗分杏涊d補(bǔ)中益氣湯具有升陽(yáng)舉陷、甘溫除熱、補(bǔ)中益氣的功效；二仙湯是由張伯訥教授提出的治療更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)方劑。臨床關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用治療SUI的報(bào)道較少[3]。本研究選取醫(yī)院女性SUI患者為研究對(duì)象，分析補(bǔ)中益氣湯聯(lián)用二仙湯加減對(duì)患者尿失禁頻率與尿流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020年5月至2021年5月收治的116例女性SUI患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組58例。對(duì)照組年齡34～66歲，平均（51.9±3.9）歲；病程2個(gè)月至10年，平均（3.9±1.1）年；文化程度，高中及以下18例，專科26例，本科及以上14例；Gullen分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度13例，Ⅱ度28例，Ⅲ度17例。研究組年齡33～66歲，平均（51.6±3.8）歲；病程3個(gè)月至10年，平均（3.8±1.0）年；文化程度，高中及以下19例，專科27例，本科及以上12例；Gullen分度標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度14例，Ⅱ度26例，Ⅲ度18例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為女性，符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）壓力誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；（3）病程≥2個(gè)月；（4）溝通交流能力正常，臨床資料完整；（5）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病者；（2）惡性腫瘤者；（3）嚴(yán)重肝、心、腎功能障礙者；（4）神經(jīng)性尿失禁、心理性尿失禁需手術(shù)治療者；（5）近1月接受其他影響觀察結(jié)果方案治療者；（6）中途退出本研究者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用補(bǔ)中益氣湯治療，藥物組成：黃芪30 g，黨參、當(dāng)歸各20 g，白術(shù)、陳皮各15 g，柴胡、山藥、芡實(shí)、金櫻子各12 g，升麻、炙甘草各6 g。每日1劑，將所有藥物在冷水中浸泡30 min，加1 L水先用武火煎煮至沸騰，再改為文火緩慢煎煮，取汁300 ml。早晚飯前各服用150 ml，治療8周。研究組采用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)用二仙湯加減治療：黃芪、熟地黃、菟絲子各30 g，黨參、黃柏、當(dāng)歸各20 g，白術(shù)、知母、巴戟天、陳皮、仙茅各15 g，柴胡、山藥、芡實(shí)、金櫻子各12 g，紅花、肉蓯蓉、桃仁各10 g，升麻、炙甘草各6 g。脾虛明顯者加炒扁豆30 g，夜尿多者加補(bǔ)骨脂15 g，血虛者加熟地黃、何首烏各20 g。每日1劑，將所有藥物在冷水中浸泡30 min，加1 L水先用武火煎煮至沸騰，再改為文火緩慢煎煮，取汁300 ml。早晚飯前各服用150 ml，治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效，治療前后尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL）評(píng)分、盆底肌力分級(jí)、尿失禁頻率、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[Valsalva漏尿點(diǎn)壓力（PVLP）、尿道最大閉合壓力（PMUC）、膀胱順應(yīng)性（BC）]。I-QOL評(píng)分通過(guò)行為限制、心理影響、社會(huì)障礙三個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量，總分100分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越好。盆底肌力分級(jí)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，通過(guò)手測(cè)肌力方法測(cè)試盆底肌力，級(jí)別越低，提示肌力越低。采用北京萊凱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的尿動(dòng)力檢測(cè)儀Urodynamic System測(cè)定尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈，尿失禁現(xiàn)象完全消失，I-QOL評(píng)分提高≥90%；顯效，尿失禁發(fā)作頻率降低≥70%，I-QOL評(píng)分提高70%～89%；有效，尿失禁發(fā)作頻率降低30%～69%，I-QOL評(píng)分提高30%～69%；無(wú)效，尿失禁癥狀無(wú)改善，I-QOL評(píng)分提高＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.55%，高于對(duì)照組的81.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組I-QOL評(píng)分、尿失禁頻率比較 治療前，兩組I-QOL評(píng)分、尿失禁頻率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組I-QOL評(píng)分明顯提高，尿失禁頻率明顯降低，且研究組I-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，尿失禁頻率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組I-QOL評(píng)分、尿失禁頻率比較（x±s）

2.3 兩組盆底肌力分級(jí)比較 治療后，研究組盆底肌力分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組盆底肌力分級(jí)比較（例）

2.4 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后，研究組各項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

SUI好發(fā)于產(chǎn)后盆底功能障礙、肥胖、年老體弱的女性，發(fā)病率高達(dá)30%，隨著年齡的增加發(fā)病率持續(xù)上升。SUI患者常伴有盆底肌力減弱、尿流動(dòng)力學(xué)異?，F(xiàn)象，腹壓增高會(huì)拉伸盆底組織，對(duì)盆底肌肉產(chǎn)生機(jī)械性損傷，同時(shí)阻礙盆腔血液回流，引起盆底肌纖維、結(jié)締組織血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致肌纖維電生理異常、盆底肌力減弱，不能控制尿意，尿液就會(huì)不自主外溢[5]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，SUI的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)超過(guò)骨質(zhì)疏松癥、高血壓、冠心病等慢性疾病，容易引發(fā)心理疾病，也加重了國(guó)家與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重度尿失禁患者主要采用手術(shù)治療，輕中度尿失禁患者則主要采用保守治療。中醫(yī)將SUI稱為“淋證、遺溺、遺尿、小便不禁”，認(rèn)為脾腎氣虛導(dǎo)致固攝無(wú)力是其主要病機(jī)，尤其是產(chǎn)后女性氣血虧損嚴(yán)重，脾腎虧虛，損傷胞絡(luò)、帶脈失約、沖任不調(diào)，不能約束尿道。治療原則為補(bǔ)脾益氣、溫腎助陽(yáng)。常用的治療方法有中藥湯劑、艾灸、推拿等，均有較好的治療效果，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

SUI患者多伴有膀胱功能紊亂，膀胱逼尿肌收縮力不穩(wěn)定、尿道括約肌功能減弱、膀胱頸下移、尿道黏膜封閉功能減退、支配控尿組織的神經(jīng)功能障礙都會(huì)導(dǎo)致尿流動(dòng)力學(xué)異常。頻繁尿失禁對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理健康均有嚴(yán)重不良影響。公元1249年，李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)中提出“人以水谷為本，以土為萬(wàn)物之母，故獨(dú)重脾胃”，認(rèn)為疾病多與脾胃有關(guān)。其著作《脾胃論》中記載補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)中益氣、溫腎固攝、升陽(yáng)舉陷的功效，能祛除潛藏?zé)嵝?，使元?dú)獬渥悖謴?fù)膀胱的正常約束功能。梁艷[6]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯能有效改善SUI患者的生活質(zhì)量、盆底功能和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，相較于單純盆底康復(fù)功能鍛煉效果更為顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率、I-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，與其他學(xué)者研究結(jié)果具有一致性。補(bǔ)中益氣湯中黃芪為君藥，味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有升陽(yáng)固表、補(bǔ)氣養(yǎng)血、利尿托毒的功效，補(bǔ)全身之氣，可改善脾胃氣虛癥狀，使元?dú)獬渥?，膀胱開(kāi)闔有度，恢復(fù)正常尿流動(dòng)力學(xué)，降低尿失禁頻率[7]。黨參性平、味甘，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾益肺、補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津的功效，主要用于治療氣虛、脾肺氣虛、氣血雙虧等癥[8～9]。人體的“氣”具有固攝作用，通過(guò)補(bǔ)氣能增強(qiáng)開(kāi)合之力，膀胱動(dòng)力充足，開(kāi)閉正常，尿失禁頻率則會(huì)顯著降低[10]。柴胡、白術(shù)、金櫻子具有和解表里、固精縮尿、疏肝升陽(yáng)的功效，與黨參配伍共為臣藥，能升華脾肺之氣，增強(qiáng)膀胱氣化功能，改善小便頻數(shù)現(xiàn)象。當(dāng)歸、陳皮、山藥、芡實(shí)、升麻為佐藥，具有養(yǎng)血和營(yíng)、健脾補(bǔ)肺、固腎益精、理氣和胃的功效，協(xié)助黃芪提升下陷中氣[11]。炙甘草調(diào)和藥性，為使藥。補(bǔ)中益氣湯成分中的槲皮素、7-甲氧基-2-甲基異黃酮、利可考酮、美迪紫檀素等活性成分均為作用靶點(diǎn)，通過(guò)纖維細(xì)胞膠原代謝通路促進(jìn)膠原蛋白信使核糖核酸（mRNA）、Ⅰ型膠原蛋白α1鏈（COL1A1）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β3（TGF-β3）、Ⅲ型膠原蛋白α1鏈（COL3A1）表達(dá)，提升尿道支撐組織中的膠原水平，有效改善尿失禁現(xiàn)象。二仙湯在《婦產(chǎn)科學(xué)》有記載[12]，由巴戟天、仙茅、黃柏、仙靈脾、知母、當(dāng)歸組成，具有調(diào)理沖任、補(bǔ)腎溫陽(yáng)的功效，主治腎陰陽(yáng)二虛證、腎虛火旺證、絕經(jīng)期前后諸證。本研究用補(bǔ)中益氣湯連用二仙湯加減治療，巴戟天性溫味甘，歸腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎助陽(yáng)的功效，有利于促進(jìn)脾胃氣血運(yùn)化，解除身體虛空[13～14]，與知母、黃柏配伍增強(qiáng)扶虛補(bǔ)正功效。仙茅、仙靈脾具有強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)腎助陽(yáng)、益精血、除風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨的功效，主治尿頻失禁、陽(yáng)痿遺精等癥。根據(jù)患者癥狀辨證加減切準(zhǔn)病機(jī)，增強(qiáng)補(bǔ)中益氣、溫腎固澀的功效，提高膀胱順應(yīng)性，使膀胱開(kāi)闔有度，改善PVLP、PMUC、BC水平[15]。治療后研究組Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者達(dá)到52例（89.66%），高于對(duì)照組的38例（65.52%），且尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善效果更顯著，說(shuō)明聯(lián)合二仙湯治療優(yōu)化了整體治療效果。但本研究所選病例較少，研究時(shí)間較短，需臨床進(jìn)一步深入研究以提高結(jié)論的準(zhǔn)確性。

綜上所述，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)用二仙湯治療女性SUI，組方科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，切準(zhǔn)病機(jī)，靶點(diǎn)明確，辨證加減針對(duì)性強(qiáng)，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾、縮尿止禁、溫腎固澀的功效，使清陽(yáng)得升，膀胱氣化如常、開(kāi)闔有度，可有效降低患者尿失禁頻率，改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。