劉要朋

（河南省郟縣第二人民醫(yī)院普外科 郟縣 467199）

膽囊作為人體最重要的消化器官之一，具有儲(chǔ)存、濃縮、分泌膽汁的作用，膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，好發(fā)于成年女性[1]。部分患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，進(jìn)食后會(huì)出現(xiàn)腹部隱痛，當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽絞痛等癥狀[2]。膽囊切除術(shù)常作為治療膽囊結(jié)石的主要方法，但有研究表明[3]，將膽囊切除后有諸多后遺癥，如增加結(jié)腸癌胰腺癌發(fā)病率、腹脹腹瀉、消化不良、術(shù)中膽管損傷、胃食管反流等。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展完善，有研究發(fā)現(xiàn)[4]，微創(chuàng)保膽取石術(shù)法不僅創(chuàng)傷小、結(jié)石清除徹底，還可以保留患者膽囊，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，有近一半的患者需要再次進(jìn)行手術(shù)。因此，預(yù)防患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)成了新的研究重點(diǎn)。本研究分析中藥自擬排石護(hù)膽湯聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)后對(duì)膽囊結(jié)石患者的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2018年11月我院收治的78例膽囊結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中膽囊結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已明確診斷；經(jīng)超聲檢查確定膽囊壁厚度＜4 mm；年齡＞18歲；患者及家屬已同意并簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性胰腺炎及膽囊炎患者；伴凝血功能異常及合并惡性腫瘤患者；伴嚴(yán)重精神病患者；存在肝、腎功能障礙患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各39例。觀察組男18例，女21例；年齡20～70歲，平均（43.46±13.47）歲；初次結(jié)石16例，復(fù)發(fā)結(jié)石23例；學(xué)歷：小學(xué)2例，初中及高中22例，大學(xué)及以上15例。對(duì)照組男17例，女22例；年齡20～70歲，平均（44.13±14.25）歲；初次結(jié)石18例，復(fù)發(fā)結(jié)石21例；學(xué)歷：小學(xué)2例，初中及高中19例，大學(xué)及以上18例。兩組患者一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均行術(shù)前檢查，禁食禁飲，行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒后鋪好手術(shù)墊單，術(shù)中采取全麻，保持仰臥位，采用三孔法[7]在肚臍下邊緣1 cm處穿刺第1個(gè)穿刺孔，建立氣腹，往氣腹里充入足量的CO2擴(kuò)張腹壁，擴(kuò)大手術(shù)視野，維持腹腔內(nèi)壓力為12～13 mm Hg，置入10 mm套管針（Trocar）。后置入腹腔鏡探查，確認(rèn)盆腔內(nèi)正常，膽囊表面光滑、大小未見(jiàn)異常，膽囊壁未與其他部位粘連，在劍突下及右側(cè)肋骨邊緣下1 cm處分別穿刺第2和第3個(gè)穿刺孔，放入5 mm Trocar，使用無(wú)齒鉗鉗夾膽囊底部，解除人工氣腹后，將其通過(guò)Trocar提出腹壁外，此時(shí)取注射器吸取2 ml膽汁進(jìn)行化驗(yàn)。在膽囊底部作一約1 cm的小口，置入膽囊鏡，使用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊內(nèi)部洗凈膽汁。觀察膽囊內(nèi)結(jié)石，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石全部取出，再次使用生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留且有新鮮膽汁后撤出膽囊鏡并對(duì)切口進(jìn)行縫合。將膽囊放入腹腔，再次建立氣腹，通過(guò)腹腔鏡確認(rèn)無(wú)膽汁漏出及出血現(xiàn)象后，清洗腹腔，最后退出腹腔鏡，縫合切口。術(shù)后口服30%硫酸鎂溶液，目的是促進(jìn)膽囊收縮與膽汁排泄，從而起到利膽、導(dǎo)瀉作用，持續(xù)3 d，每天2次，每次15 ml，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)抗生素抗感染治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組加服自擬排石護(hù)膽湯，方劑組成：柴胡10 g、金錢(qián)草30 g、黃連6 g、雞內(nèi)金10 g、甘草6 g、枳實(shí)10 g、生大黃6 g、郁金10 g、丹參8 g、木香8 g、黃芪10 g。將以上藥材加入1 000 ml水煎煮，煮至剩300 ml時(shí)關(guān)火，早晚各服1次，每次150 ml。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患者膽絞痛、黃疸、胃脹氣、惡心嘔吐等臨床癥狀基本消失，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；有效：患者膽絞痛、黃疸、胃脹氣、惡心嘔吐等臨床癥狀明顯減少，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有少量絮狀沉淀物；無(wú)效：患者臨床癥狀均未消失，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)?？傆行?顯效+有效。（2）胃腸功能恢復(fù)情況。術(shù)后，對(duì)兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間進(jìn)行記錄。（3）膽囊功能指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1年及術(shù)后2年進(jìn)行門(mén)診隨訪，記錄患者膽囊壁厚度與膽囊收縮率，膽囊壁厚度越薄，膽囊收縮率越大則術(shù)后恢復(fù)情況越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后，觀察兩組患者術(shù)后腹瀉、膽瘺、感染及膽汁反流等并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后18個(gè)月及術(shù)后2年對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，通過(guò)影像學(xué)檢查等方式記錄患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的89.74%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比（h，x±s）

2.3 兩組膽囊功能指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前兩組膽囊壁厚度及膽囊收縮率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年、術(shù)后2年觀察組膽囊壁厚度均低于對(duì)照組，膽囊收縮率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組膽囊功能指標(biāo)對(duì)比（x±s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

2.5 兩組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況對(duì)比 觀察組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后18個(gè)月及術(shù)后2年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

隨著餐飲業(yè)發(fā)展與生活習(xí)慣的改變，我國(guó)膽囊結(jié)石患病率不斷增加，且趨于年輕化[8～9]。膽囊切除術(shù)治療效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率小，但術(shù)后并發(fā)癥較多[10]。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一種安全且有良好效果的手術(shù)形式，創(chuàng)傷性較小，還能保留膽囊功能，患者恢復(fù)快，但患者后期復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)學(xué)將膽囊結(jié)石歸屬于“黃疸、腹痛、膽脹”等范疇，主要致病原因?yàn)轱嬍巢徽{(diào)、情志抑郁、濕熱之氣滯留，導(dǎo)致膽液凝結(jié)成石[12]，因此中醫(yī)主要秉持清熱護(hù)肝、疏通排石的理念進(jìn)行治療[13]。自擬排石護(hù)膽湯方中柴胡具有疏肝清熱，修復(fù)損傷的肝膽細(xì)胞，抑制膽固醇與膽紅素生成，促進(jìn)膽汁分泌，利膽的功效[14]；金錢(qián)草具有祛濕，減輕因阻塞導(dǎo)致的疼痛，促進(jìn)膽汁酸分泌，提高膽汁含量，從而起到利膽排石的作用；黃連中的黃連素，具有清熱、鎮(zhèn)痛、利膽的作用，可促進(jìn)膽汁分泌，常用來(lái)治療嘔吐吞酸、濕熱痞滿；雞內(nèi)金內(nèi)富含胃蛋白酶，加速腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化，有化堅(jiān)消石的作用[15]；甘草中的甘草次酸能增強(qiáng)腎小管的重吸收，緩解痙攣、利尿止痛；枳實(shí)消積理氣、解瘀去痛，具有加速膽汁分泌，促進(jìn)膽囊收縮與結(jié)石排出的功效；生大黃清熱祛濕，增強(qiáng)胰腺分泌功能；丹參與郁金具有化瘀止痛、理氣疏肝、清熱涼血之功效；木香中的木香烯內(nèi)酯具有解痙、抗菌，加速膽囊收縮的功效；黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血、利尿排毒。以上藥物共同作用，在護(hù)膽的同時(shí)促進(jìn)排石，消炎理氣、祛瘀止痛、疏肝清熱，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有著很好的輔助作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后1年、術(shù)后2年觀察組膽囊壁厚度低于對(duì)照組，膽囊收縮率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后18個(gè)月及術(shù)后2年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。膽囊結(jié)石的形成與膽囊的收縮功能、膽囊壁的厚度、膽汁的構(gòu)成有密切關(guān)系，膽囊收縮功能受損，導(dǎo)致膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，膽汁潴留，逐漸形成結(jié)石，而膽囊壁的厚度增加會(huì)使膽汁容易沉淀附著，從而形成結(jié)石，而自擬排石護(hù)膽方具有利膽作用，增加膽汁的排泄，護(hù)膽排石，理氣袪濕。微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合自擬排石護(hù)膽方，術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次排便時(shí)間均恢復(fù)更快，膽囊壁更薄，膽囊收縮率更大，且術(shù)后并發(fā)癥更少，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率更低，這與張榮廣等[15]研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療后的膽囊結(jié)石患者采用自擬排石護(hù)膽湯，可獲得較好的臨床療效，促進(jìn)患者胃腸功能與膽囊功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生與膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，可在臨床推廣應(yīng)用。