閆戰(zhàn)軍

（河南省澠池縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 澠池 472499）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，機(jī)體心功能障礙，影響全身血氧供應(yīng)，易引起心源性猝死[1]。目前，臨床治療CHF主要以改善患者臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展為原則，左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，能夠增強(qiáng)心肌收縮功能，但左西孟旦長(zhǎng)期應(yīng)用，可產(chǎn)生低鉀血癥、失眠、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，影響臨床干預(yù)效果[2]。CHF在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸、怔忡”等范疇，病因在于體虛，與心、腎、脾等臟器有關(guān)，病位在心，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)心、溫陽(yáng)補(bǔ)氣為主。益氣寧心湯是中藥湯劑，具有溫陽(yáng)利水、益氣寧心之效，與CHF的治療原則相契合[3]?？紤]益氣寧心湯聯(lián)合左西孟旦用于CHF患者可獲益。鑒于此，本研究主要探討益氣寧心湯聯(lián)合左西孟旦對(duì)CHF患者心電圖指標(biāo)及心率變異性的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。前瞻性選取2019年12月至2020年12月于澠池縣人民醫(yī)院治療的68例CHF患者作為研究對(duì)象，采用交替分組法分為對(duì)照組和觀察組，各34例。對(duì)照組男19例，女15例；年齡51～76歲，平均（63.68±5.84）歲；病程5～17個(gè)月，平均（11.28±3.48）個(gè)月；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)8例。觀察組男20例，女14例；年齡52～75歲，平均（63.42±5.29）歲；病程6～15個(gè)月，平均（10.92±3.28）個(gè)月；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[4]中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者左心室增大，左心室收縮期末容量增加，心臟彩超顯示左室射血分?jǐn)?shù)≤40%，且患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力等癥狀。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中心腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸悶氣短、心痛徹背、形寒肢冷、心悸盜汗，次癥為腰酸乏力、面浮足腫，舌淡胖苔白，脈沉細(xì)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能等級(jí)[6]Ⅱ～Ⅳ級(jí)；經(jīng)彩超、超聲心動(dòng)圖等檢查確診；自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤疾??；伴嚴(yán)重心律失常；合并其他心肌疾?。ㄈ缧募⊙住⒎屎裥托募〔。?、器質(zhì)性心臟疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K病、風(fēng)濕性心臟?。话楦文I功能異常；對(duì)本研究藥物存在禁忌證。

1.4 治療方法 患者入組后，參照《慢性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》均給予常規(guī)治療，包括：戒煙戒酒，限鈉（每日鈉的攝入量需＜3 g），充分休息，維持酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，同時(shí)維持血壓至130/80 mm Hg；服用抗凝劑；口服替米沙坦氫氯噻嗪片（注冊(cè)證號(hào)H20171206）利尿，起始量為12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根據(jù)患者自身耐受情況逐步增加劑量，每日最大劑量＜100 mg，一般每日常用劑量為25～50 mg；口服馬來(lái)酸依那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H44024933）改善心功能，初始劑量為2.5mg/次，2次/d，根據(jù)患者自身耐受情況逐步增加劑量，7.5～10.0 mg/次，2次/d，每日最大劑量≤20 mg；口服地高辛片（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020053）強(qiáng)心，0.25 mg/次，1次/d；靜脈滴注注射用硝普鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054536）擴(kuò)張血管，將50 mg硝普鈉溶于5 ml的5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，1次/d。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用左西孟旦注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110104）治療，初始劑量為10μg/kg，緩慢靜脈注射10 min，后按照0.1μg/（kg·min）靜脈滴注，60 min后以0.2 μg/（kg·min）為維持劑量靜脈滴注23 h，1次/周，持續(xù)治療4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用益氣寧心湯治療，組方：生黃芪28 g，白參28 g，豬苓28 g，茯苓25 g，大棗25 g，麥冬15 g，葶藶子15 g，澤瀉15 g，丹參10 g，白術(shù)10 g，五味子8 g，桂枝8 g，佛手5 g，木香5 g，加水煎煮，取汁液250 ml，1劑/d，分早晚2次服用。2周為一個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療4周時(shí)心電圖指標(biāo)、心率變異性。（1）心電圖指標(biāo)：采用心電圖（北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司，型號(hào)：BFS4FX-7000）檢測(cè)QT離散度（QTdispersion,QTd）、QRS波時(shí)限變化。（2）心率變異性：采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析心率變異性時(shí)域參數(shù)，包括相鄰正常R-R間期差值均方根（The Root Mean Square Successive Differences,rMSSD）、竇性心律R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation of NN Intervals,SDNN）、全程每5分鐘NN節(jié)段的竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Diviation Average of NN Intervals,SDANN）。記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如低鉀血癥、失眠、心動(dòng)過(guò)速、胃腸道不適等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖指標(biāo)比較 兩組治療前QTd、QRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療4周時(shí)QTd、QRS均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心電圖指標(biāo)比較（t/ms，x±s）

2.2 兩組心率變異性比較 兩組治療前SDNN、rMSSD、SDANN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療4周時(shí)SDNN、rMSSD、SDANN均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心率變異性比較（t/ms，x±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床多通過(guò)藥物（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）改善CHF患者心肌收縮力，改善患者心力衰竭癥狀，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，部分患者可能受自身病情、個(gè)人體質(zhì)或其他因素影響，導(dǎo)致治療效果并不顯著[7]。因此，臨床需探尋其他有效的治療方案。

左西孟旦屬于正性肌力藥，為鈣離子增敏劑，可與肌鈣蛋白相結(jié)合，增強(qiáng)心臟的收縮能力，可在短時(shí)間內(nèi)改善患者的臨床癥狀。但該藥的不良反應(yīng)較多，不適用于長(zhǎng)期維持治療。因此，需尋找更為高效、安全的治療方案。中醫(yī)學(xué)將CHF歸于“胸痹、心悸”等范疇，病因機(jī)制在歷代醫(yī)籍中有較為全面的記載，主要包括先天稟賦不足、外感之邪擾及肺腎肝脾等臟器之病傳變至心，可繼發(fā)氣滯、血瘀、水停等。其中腎陽(yáng)虛證被認(rèn)為主要因陽(yáng)氣不足、久病不愈所致，導(dǎo)致機(jī)體氣滯血瘀，出現(xiàn)水腫情況[8]?！督饏T要略》云：“腰以下腫，當(dāng)利小便”；《血證論》云：“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，說(shuō)明心陽(yáng)氣虛，失于營(yíng)運(yùn)，而致血瘀，因此，治療應(yīng)以活血化瘀、溫陽(yáng)補(bǔ)氣為主。益氣寧心湯具有益氣溫陽(yáng)、活血化瘀等功效，與疾病治療機(jī)制相一致，方中生黃芪可補(bǔ)氣升陽(yáng)、行水消腫，白參可養(yǎng)陰清熱，豬苓、茯苓可利水滲濕、健脾寧心，大棗可補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，均為君藥；麥冬可養(yǎng)陰生津，葶藶子可行水消腫，澤瀉可清濕熱、活血，均為臣藥，可助君藥益氣養(yǎng)血；丹參可活血祛瘀止痛，白術(shù)可健脾益氣，五味子可益氣生津，桂枝可溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，均為佐藥；佛手、木香皆可益氣，共為方中使藥，諸藥合用可有效發(fā)揮活血化瘀、溫陽(yáng)補(bǔ)氣功效，緩解臨床癥狀[9]。

有研究指出，CHF患者心肌細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)缺損、凋亡情況，心室肌在復(fù)極過(guò)程中存在電不穩(wěn)定性及不同步性心肌電不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者QT離散度異常升高；心電圖中QRS波能夠?qū)⑿氖腋鞑课恍募〖?xì)胞除極時(shí)間明確顯示，其時(shí)間延長(zhǎng)可引發(fā)心律失常，甚至猝死[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后QTd、QRS水平均低于對(duì)照組，可見(jiàn)益氣寧心湯聯(lián)合左西孟旦可改善CHF患者心電圖指標(biāo)。觀察組治療后SDNN、rMSSD水平均高于對(duì)照組，可見(jiàn)益氣寧心湯聯(lián)合左西孟旦可提高CHF患者心率變異性。分析原因在于，生黃芪含有黃芪總皂苷、多糖、黃酮類(lèi)等多種微量元素，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能，抑制心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而維持心肌電的穩(wěn)定；葶藶子可提高心肌收縮能力，改善心功能；丹參可擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，保護(hù)心肌細(xì)胞功能[11～13]。而左西孟旦對(duì)鉀離子通道開(kāi)放具有促進(jìn)作用，可擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，改善心臟組織血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到強(qiáng)心的目的，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞功能，與益氣寧心湯聯(lián)合運(yùn)用可進(jìn)一步維持心肌粒細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝，維持心律穩(wěn)定，促進(jìn)心肌電平穩(wěn)，改善心率變異性。此外，本研究觀察了治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果提示聯(lián)合用藥不增加不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，益氣寧心湯聯(lián)合左西孟旦可改善CHF患者心電圖指標(biāo)，提高心率變異性，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床運(yùn)用。