程明璟，張 榮，張 杰，湯紹波，趙衛(wèi)東

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

淋病奈瑟球菌（Neisseria gonorrhoeae），又稱“淋球菌”，是引起淋病及相關(guān)疾病的病原菌，人是其唯一的天然宿主。淋病主要通過無保護(hù)的陰道、肛門或口腔性交傳播，潛伏期2～8 d，傳染性強(qiáng)，可造成泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，以排出膿性分泌物為主要特征。男性常表現(xiàn)為尿道分泌物和排尿困難，女性主要表現(xiàn)為化膿性宮頸炎。此外，結(jié)膜、咽部、直腸等部位也可出現(xiàn)感染，感染后不會出現(xiàn)保護(hù)性免疫，容易造成反復(fù)感染，從而導(dǎo)致盆腔炎、不孕不育、異位妊娠、附睪炎、尿道狹窄等多種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。淋病還會增加感染者感染HIV的機(jī)會，嚴(yán)重威脅感染者的身心健康〔1〕。淋病是全球范圍內(nèi)第二常見的主要通過性傳播的細(xì)菌感染性疾病〔2〕，被我國列為法定乙類傳染病之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對全球淋病患者人數(shù)的估計(jì)，至2016年全球約有8 700萬新增淋病奈瑟球菌感染病例〔3〕。淋病奈瑟球菌極易對抗生素產(chǎn)生耐藥性，開始使用抗菌藥物不久，淋病奈瑟球菌的抗菌素耐藥性（antimicrobial resistance，AMR）就開始出現(xiàn)，并限制了抗菌藥物的選擇。WHO根據(jù)新抗生素治療需求的緊迫性，將淋病奈瑟球菌列為威脅人類健康的高度優(yōu)先病原體，并建議加強(qiáng)其AMR監(jiān)測〔4〕。近年來，已發(fā)現(xiàn)對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素產(chǎn)生耐藥性的淋病奈瑟球菌菌株，在臨床治療中推薦用于治療淋病的頭孢菌素類抗生素也有治療失敗的病例報(bào)道〔5-6〕。本研究對大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014—2020年分離出的淋病奈瑟球菌菌株感染分布特點(diǎn)及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療淋病奈瑟球菌感染患者的合理用藥提供幫助。

1 資料和方法

1.1 菌株來源收集2014年1月至2020年12月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖道分泌物標(biāo)本，經(jīng)TM培養(yǎng)基培養(yǎng)、分離及鑒定，得到61株淋病奈瑟球菌。

1.2 儀器與試劑VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析系統(tǒng)（法國梅里埃公司）；TM培養(yǎng)基（珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）；CO2培養(yǎng)箱（賽默飛世爾科技有限公司）；藥敏紙片（安圖生物）；NH細(xì)菌鑒定卡；質(zhì)控菌株為國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)臨床送檢樣本根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》〔7〕相關(guān)操作規(guī)定，培養(yǎng)并分離出相應(yīng)的淋病奈瑟球菌，利用VITEK-2 Compact鑒定菌種；藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法〔7〕，對抗菌藥物的最低抑菌濃度值進(jìn)行測定，結(jié)合Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing（第28版）〔8〕標(biāo)準(zhǔn)對藥敏結(jié)果進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源及性別分布剔除重復(fù)標(biāo)本后，分離得到61株淋病奈瑟球菌，其中，男性患者的標(biāo)本來源均為尿道口分泌物，共49株（占80.33%），女性患者的標(biāo)本來源均為宮頸分泌物，共12株（占19.67%），男女患病比為4.08∶1。

2.2 科室分布61株淋病奈瑟球菌的科室來源以皮膚科和泌尿科為主，分別占44.26%（27/61）和42.62%（26/61），其次為男科（5/61，占8.20%）和婦科（2/61，占3.28%），感染科僅有1株（占1.64%）。

2.3 年齡分布61株淋病奈瑟球菌患者的年齡主要集中在21～40歲，為46株（占75.41%），其次是年齡≤20歲者，為6株（占9.84%）。見表1。

表1 2014—2020?年淋病奈瑟球菌患者年齡分布

2.4 2014—2020年淋病奈瑟球菌分離情況7年間共分離得到淋病奈瑟球菌61株，其中2014和2015年分別分離得到3株，2016年分離得到7株，2017年分離得到9株，2018和2019年分別分離得到10株，2020年分離得到19株。隨著時(shí)間的推移，分離出的淋病奈瑟球菌數(shù)量呈逐年上升趨勢。見圖1。

圖1 2014—2020年淋病奈瑟球菌分離情況圖

2.5 淋病奈瑟球菌耐藥情況經(jīng)耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，淋病奈瑟球菌對環(huán)丙沙星、諾氟沙星和青霉素的耐藥率均超過60%，具有較高的耐藥性；對頭孢曲松的耐藥率僅為3.85%，對頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢氰唑的耐藥率分別為11.32%、21.05%和42.86%。見表2。

表2 2014—2020年淋病奈瑟球菌耐藥性分析［n（%）］

3 討論

本次研究共分離得到61株淋病奈瑟球菌，從標(biāo)本來源看，主要來自尿道口分泌物（49株）和宮頸分泌物（12株），符合淋病奈瑟球菌的傳播途徑主要為性接觸傳播，臨床癥狀主要表現(xiàn)為男性尿道炎和女性膿性宮頸炎。當(dāng)男性患者感染淋病奈瑟球菌后，由于尿道或直腸分泌物的存在會污染其他生殖器官，從而導(dǎo)致淋菌性包皮龜頭炎等疾病的發(fā)生；女性患者臨床表現(xiàn)上還可表現(xiàn)為宮頸和尿道感染，包括陰道分泌物增多或改變、下腹疼痛等〔9-10〕。2014—2020年，該院淋病奈瑟球菌的感染人數(shù)呈逐年輕度上升趨勢，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致〔11-12〕。原因可能為：①城市的發(fā)展促使流動(dòng)人口的數(shù)量不斷增加，大理地區(qū)主要以旅游業(yè)為支柱產(chǎn)業(yè)，娛樂業(yè)日益發(fā)達(dá)加速各類傳染病包括性傳播疾病的蔓延；②國家對非法私人“地下診所”的打擊力度加大和患者的法律意識增強(qiáng)，促使絕大多數(shù)患者選擇到正規(guī)醫(yī)院就診；③醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，使淋病奈瑟球菌的檢出率逐年提高，同時(shí)，由于國家傳染病監(jiān)測水平的提高，各地傳染病病例的漏報(bào)現(xiàn)象逐漸減少；④淋病奈瑟球菌感染后不會出現(xiàn)保護(hù)性免疫，患者容易出現(xiàn)反復(fù)感染。

從性別分布看，確診的淋病奈瑟球菌感染者絕大多數(shù)為男性，約為女性的4倍。有研究表明這可能是由于宮頸上皮細(xì)胞的固有特性和細(xì)菌表面分子的時(shí)相變化影響著淋病奈瑟球菌的感染機(jī)制、感染性、優(yōu)先定植或穿透力，從而導(dǎo)致大部分女性患者為無癥狀的局部感染或感染癥狀不明顯〔13〕，進(jìn)一步導(dǎo)致女性感染者就診率偏低，檢出病例數(shù)相對較少。由于淋病奈瑟球菌感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏檢的情況時(shí)有發(fā)生，因此，沒有及時(shí)進(jìn)行淋病奈瑟球菌培養(yǎng)和鑒定可能是女性患者檢出率偏低的另一原因。

從年齡構(gòu)成看，發(fā)病人群主要集中在21～40歲的青壯年，其次為年齡≤20歲的青少年。原因可能與該年齡段的群體處于性活躍期，性需求旺盛有關(guān)，其次由于該年齡段人群的自我保護(hù)意識不強(qiáng)，容易發(fā)生無保護(hù)性行為，從而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。

由于臨床工作的實(shí)際情況，本次研究中分離得到的61株淋病奈瑟球菌沒有選擇完全相同的抗菌藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，經(jīng)耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，淋病奈瑟球菌對環(huán)丙沙星、諾氟沙星和青霉素具有較高的耐藥性；對頭孢曲松的耐藥率僅為3.85%；對頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢氰唑的耐藥率也相對較低，與其他研究結(jié)果一致〔14〕。在過去的幾十年間，青霉素是治療淋病的經(jīng)典藥物，環(huán)丙沙星也作為一線抗生素應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中〔15〕，但本研究結(jié)果顯示，淋病奈瑟球菌對這兩類既往常用藥物已產(chǎn)生了較高的耐藥率，不宜再被用于臨床治療。頭孢曲松目前耐藥率極低，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值，可推薦作為臨床治療的一線藥物。此外，頭孢西丁和頭孢呋辛目前也保持著較低的耐藥率，在作為治療藥物的同時(shí)要注意其耐藥性的監(jiān)測。

綜上所述，淋病奈瑟球菌的流行目前尚處于可控狀態(tài)，但其對抗菌藥物的耐藥性發(fā)展迅速，提醒我們抗擊淋病奈瑟球菌感染任重道遠(yuǎn)，政府應(yīng)采取措施加大對性傳播疾病預(yù)防的宣傳力度，加強(qiáng)對青少年的性教育，強(qiáng)化對高危人群的干預(yù)措施和健康宣教，做好社區(qū)宣傳工作，倡導(dǎo)健康性行為，控制性病傳播，減少其對社會的危害〔16〕。醫(yī)院應(yīng)提高診療和篩查手段，加強(qiáng)對疑似感染者的篩查和診斷，對確診患者應(yīng)及時(shí)上報(bào)。淋病奈瑟球菌耐藥已不是一個(gè)新問題，抗生素剛開始被用于治療淋病時(shí)，淋病奈瑟球菌就表現(xiàn)出了很強(qiáng)的耐藥性。目前有研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)在全球范圍內(nèi)，淋病奈瑟球菌對頭孢曲松敏感性下降的情況正在增加〔2〕，這也提醒我們應(yīng)加強(qiáng)對淋病奈瑟球菌耐藥性的監(jiān)測，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以便提高臨床治療效果。