在腰椎手術(shù)中椎弓根螺釘常用來(lái)增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。內(nèi)固定易導(dǎo)致鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變。據(jù)報(bào)道，腰椎手術(shù)后導(dǎo)致的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患病率為16%，部分文獻(xiàn)報(bào)道甚至高達(dá)75%。在無(wú)內(nèi)固定的病人中，腰后支射頻消融可作為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的首選治療方式，操作得當(dāng)則幾乎沒(méi)有并發(fā)癥。在有內(nèi)固定的病人中風(fēng)險(xiǎn)尚未明確。椎弓根螺釘通常由鈦合金或不銹鋼金屬組成，具有導(dǎo)熱性。腰后支的射頻靶點(diǎn)位于橫突根部與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交界處，內(nèi)固定螺釘通常鄰近或直接位于靶點(diǎn)，所以實(shí)際操作中射頻套管鄰近或直接接觸螺釘。理論上射頻產(chǎn)生的熱量可以通過(guò)螺釘傳導(dǎo)從而對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生熱損傷。近年來(lái)，隨著腰椎內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用，臨床上需要接受腰后支射頻熱凝術(shù)以治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的病人增加。國(guó)外針對(duì)金屬內(nèi)固定對(duì)射頻消融的安全性影響展開(kāi)一系列研究：Gazelka 等的尸體研究顯示射頻套管與螺釘直接接觸時(shí)，射頻產(chǎn)生的高溫可使整個(gè)螺釘溫度顯著升高；Lamer 等發(fā)現(xiàn)當(dāng)螺釘不與射頻套管直接接觸時(shí)，螺釘溫度仍可升至引起神經(jīng)損傷的水平；Ellwood 等則未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。浙江省中醫(yī)院疼痛科接收1 例腰椎內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病人，采用CT 引導(dǎo)下腰后支射頻消融術(shù)，射頻開(kāi)始患側(cè)下肢出現(xiàn)無(wú)力感，不能抬起，立即停止后無(wú)力感消失。術(shù)后查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合治療情況，考慮一過(guò)性下肢無(wú)力是射頻熱量經(jīng)金屬內(nèi)固定傳導(dǎo)至神經(jīng)根所致。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道，現(xiàn)整理并討論報(bào)告如下。

1.病例資料

病例：女性，60 歲，因“腰痛7 年，加重1 月”收治入院。病人于7 年前因腰椎滑脫致腰腿痛，于外院行“L椎體融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后腰腿痛好轉(zhuǎn)，但勞累等因素可誘發(fā)腰腿酸脹感，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分1～2。1 月前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)腰部劇烈脹痛，起身、彎腰、咳嗽等動(dòng)作誘發(fā)腰痛，側(cè)臥可緩解，無(wú)雙下肢放射痛。VAS 評(píng)分4～5，嚴(yán)重影響病人睡眠。專(zhuān)科查體：L棘突間隙偏左側(cè)明顯壓痛，椎旁肌肉無(wú)明顯壓痛，雙側(cè)4 字試驗(yàn)(-)，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)(-)，過(guò)伸過(guò)屈位誘發(fā)腰痛，雙下肢肌力V 級(jí)。腰椎CT 顯示：雙側(cè)L關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。鑒別診斷：①骶髂關(guān)節(jié)炎；②單純肌筋膜炎；③腰椎間盤(pán)突出癥；④腰椎腫瘤、結(jié)核；⑤子宮頸炎、盆腔炎、生殖器腫瘤等。初步診斷：腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。

2.治療過(guò)程

入院后，在B 超引導(dǎo)下行“左側(cè)L后支神經(jīng)阻滯術(shù)”，測(cè)試結(jié)果腰痛緩解80%。第2 日，行“CT引導(dǎo)下左側(cè)L后支射頻消融術(shù)”。手術(shù)步驟：在CT 引導(dǎo)下，選擇L上關(guān)節(jié)突及橫突根部交界層面進(jìn)行穿刺，穿刺針尖抵達(dá)靶點(diǎn)附近后連接射頻儀進(jìn)行電生理測(cè)試，感覺(jué)測(cè)試頻率50 Hz，電壓0.3 V 能誘發(fā)出原疼痛區(qū)域酸、脹、麻、刺等不適感；運(yùn)動(dòng)測(cè)試頻率2 Hz，電壓0.3 V 能誘發(fā)出腰部肌肉跳動(dòng)；調(diào)整電壓至1.5 V 及以上后沒(méi)有誘發(fā)出下肢抽動(dòng)。測(cè)試無(wú)誤后，CT 掃描確認(rèn)針尖位置準(zhǔn)確并且確保未進(jìn)入椎管或椎間孔（見(jiàn)圖1），設(shè)置射頻模式：75℃，60 s/循環(huán)，2 個(gè)循環(huán)。但在治療剛開(kāi)始，術(shù)者囑病人抬起左下肢時(shí)病人訴抬腿無(wú)力，遂立即停止治療，檢查左下肢肌力正常。復(fù)查CT 圖像，確認(rèn)射頻套管未進(jìn)入椎管內(nèi)，針尖離神經(jīng)根出口有一定距離，但此時(shí)顯示射頻套管針尖直接接觸椎弓釘（見(jiàn)圖1）。嘗試調(diào)整針尖位置，并再次進(jìn)行電生理測(cè)試。測(cè)試無(wú)誤后進(jìn)行CT 掃描，顯示射頻套管針尖鄰近但不接觸椎弓釘（見(jiàn)圖2）。第2 次射頻開(kāi)始，左下肢仍出現(xiàn)一過(guò)性無(wú)力，停止治療后再次囑病人抬腿，下肢肌力無(wú)異常。經(jīng)病人同意后將治療方式改為脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯術(shù)，設(shè)置射頻模式：42℃，60 s/循環(huán)，10 個(gè)循環(huán)，回抽無(wú)血無(wú)液后，注入混合液（2%利多卡因1 ml + 0.33%復(fù)方倍他米松1 ml + 0.9%生理鹽水1 ml）共3 ml，拔除射頻套管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1 日病人訴腰部癥狀緩解約50%，雙下肢肌力V 級(jí)，VAS 評(píng)分2～3。術(shù)后2、3、6 個(gè)月隨訪，病人訴腰部疼痛較術(shù)前稍緩解，VAS 評(píng)分3。

3.討論

目前關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的診斷主要根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)結(jié)果，診斷性阻滯可以幫助明確病因，確定責(zé)任節(jié)段。腰椎內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變，目前認(rèn)為退變常與病人自身因素、術(shù)中對(duì)鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及后柱損傷、鄰近節(jié)段活動(dòng)度及應(yīng)力代償增加等因素有關(guān)。鄰近節(jié)段退變引起一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為：腰背痛、下肢痛、腰腿痛、神經(jīng)源性跛行等。查體時(shí)按壓病人腰椎橫突根部常有明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)均為陰性，側(cè)身彎腰可誘發(fā)壓痛。影像學(xué)檢查常提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。本例病人為老年女性，L節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)史，常有輕微腰痛。本次疼痛范圍集中在下腰部，起身、彎腰有卡頓、疼痛感，無(wú)明顯下肢麻木、無(wú)力。查體L橫突根部有明顯壓痛點(diǎn)，椎旁肌肉無(wú)明顯壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性。CT 影像提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。B 超引導(dǎo)下的診斷性阻滯明確L關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為責(zé)任節(jié)段。綜上所述，該病例診斷為腰椎內(nèi)固定術(shù)后引起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛。

HPLC法同時(shí)測(cè)定余甘子中5種成分的含量及主成分、聚類(lèi)分析 …………………………………………… 李 琦等（11）：1491

一般認(rèn)為一個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)至少接受來(lái)自?xún)蓚€(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配，理論上需要同時(shí)處理兩根神經(jīng)。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)如果病人腰背部疼痛區(qū)域較小，單節(jié)段后支射頻也能有效緩解疼痛。在本病例中，反復(fù)電生理測(cè)試及CT 圖像可以證明射頻套管位置準(zhǔn)確，遠(yuǎn)離神經(jīng)根出口位，理論上進(jìn)行射頻消融是安全的。治療全程病人神志清晰，情緒穩(wěn)定，可配合治療。下肢無(wú)力感僅出現(xiàn)在術(shù)側(cè)，停止射頻后立即恢復(fù)。CT 圖像顯示椎弓釘在目標(biāo)層面上位于后支經(jīng)過(guò)的“交界”，兩次穿刺射頻針尖與椎弓釘接觸或緊鄰。Gazelka 等的研究結(jié)果顯示，射頻套管位于后支射頻傳統(tǒng)靶點(diǎn)位置，并且與螺釘直接接觸時(shí)，整個(gè)螺釘有顯著的溫度變化（室溫以上4.4℃～14.4℃）；射頻針尖與螺釘緊鄰但未接觸時(shí)，螺釘溫度沒(méi)有急劇升高（室溫以上0.8℃～1.8℃）。Lamer 等利用熱敏電阻開(kāi)展了一項(xiàng)小樣本量的臨床研究：射頻套管緊鄰但不接觸螺釘且射頻溫度為80℃，其中有兩枚螺釘溫度升至42℃?？紤]42℃是神經(jīng)開(kāi)始損傷或產(chǎn)生變化的溫度，Lamer 選擇立即終止射頻。Ellwood 等、Abd-Elsayed 等認(rèn)為在避免射頻針與內(nèi)固定接觸的前提下，進(jìn)行后支射頻消融是安全的。上述研究表明：射頻消融模式下確實(shí)會(huì)發(fā)生熱傳遞；椎弓釘與射頻套管接觸時(shí)溫度升高明顯，應(yīng)盡量避免接觸；兩者鄰近時(shí)椎弓釘溫度也有升高，有損傷周?chē)窠?jīng)的可能。

腰椎內(nèi)固定病人接受后支射頻熱凝的安全性尚不明確，國(guó)內(nèi)外缺乏前瞻性、大樣本的高質(zhì)量研究。理論上可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：①局部皮膚淺表燒傷；②深部燒傷，表現(xiàn)為射頻區(qū)域新出現(xiàn)的中重度局限性腰痛；③背支損傷：射頻節(jié)段新發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)炎或感覺(jué)遲鈍、觸摸痛、麻木、異常疼痛等；④腹支損傷：射頻節(jié)段新發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)痛、感覺(jué)遲鈍或喪失，伴或不伴肌力下降、肌肉萎縮或纖維化；⑤脊髓血管損傷。

棗棉間作條件下，不同灌水量對(duì)棉花產(chǎn)量存在顯著影響(圖3)，適量供水和輕度水分脅迫下產(chǎn)量表現(xiàn)較好，充分供水次之，中度水分脅迫產(chǎn)量最低。M3W3處理產(chǎn)量較M3W1、M3W4分別高62. 5%和13. 9%，M3W2處理產(chǎn)量較M3W1、M3W4分別高55. 6%和9. 0%，M3W4處理產(chǎn)量較M3W1高42. 7%，M3W3處理產(chǎn)量與M3W2處理無(wú)顯著差異。

我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的游泳教學(xué)內(nèi)容和教法相比有著較大的文化差異。發(fā)達(dá)國(guó)家在低齡學(xué)段便將游泳設(shè)置為必修課，中小學(xué)生必須學(xué)習(xí)、掌握水上自救技能。其課堂游泳教學(xué)任務(wù)為安全游泳、自救游泳、救助他人游泳以及被他人救助時(shí)的游泳等技能培養(yǎng)，并在夏季開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的游泳救生、自救的模擬訓(xùn)練，內(nèi)容覆蓋學(xué)生穿著衣服鞋子游泳、水中拋物、水上救助比賽等，這種模式的學(xué)習(xí)有助于提高學(xué)生在危機(jī)情況下自救及施救的能力。相比之下我國(guó)學(xué)生水上自救和救助他人較少深入到中小學(xué)的基礎(chǔ)教育中并缺乏具體實(shí)踐演練，普遍停滯在概念理解狀態(tài)，缺乏體系化的專(zhuān)門(mén)培養(yǎng)。

綜上所述，如果后支射頻消融節(jié)段有金屬內(nèi)固定，射頻針尖應(yīng)避免與椎弓釘接觸或鄰近。治療期間需密切關(guān)注下肢肌力，肌力下降則立即停止治療。目前認(rèn)為后支射頻消融相較于脈沖射頻更能有效緩解疼痛且維持時(shí)間更長(zhǎng)，但脈沖射頻不會(huì)對(duì)神經(jīng)造成損傷，對(duì)于不適合進(jìn)行射頻消融或者拒絕外科手術(shù)的病人，也可以考慮脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)阻滯或臭氧治療。本研究的不足在于缺乏客觀證據(jù)證明椎弓釘溫度升高，未來(lái)可利用熱敏電阻測(cè)溫來(lái)監(jiān)測(cè)椎弓釘溫度并提高安全性。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于金屬內(nèi)固定對(duì)后支射頻消融的安全性研究較少，臨床證據(jù)有限，需要更高質(zhì)量的研究來(lái)證明和探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。