疼痛是一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗(yàn)，或與此相似的經(jīng)歷，疼痛病人遭受生理侵害的同時(shí)，也面臨著焦慮、抑郁情緒等心理痛苦及社交退縮及機(jī)體失能。1986 年WHO 推出3 階梯鎮(zhèn)痛后此模式在全球范圍內(nèi)逐漸普及，但該模式仍存在不良反應(yīng)大、藥物耐受等問題，尤其對于難治性癌痛及頑固性疼痛效果不佳，而《難治性癌痛專家共識(2017)》指出，癌癥病人爆發(fā)痛高達(dá)33%～95%，10%～20%癌痛病人為難治性癌痛，因此近年來介入鎮(zhèn)痛成為發(fā)展的新趨勢。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛是指利用鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)(intrathecal drug delivery systems, IDDS) 將藥物泵入蛛網(wǎng)膜下腔，通過腦脊液循環(huán)對大腦及脊髓產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用，該方法鎮(zhèn)痛作用確切且起效快，不良反應(yīng)較少，臨床主要應(yīng)用于治療難治性癌痛及頑固性疼痛。帶泵病人的管理、健康教育及隨訪會影響其鎮(zhèn)痛效果及生活質(zhì)量。目前選擇鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的病人數(shù)量不斷增加，但相關(guān)的干預(yù)性研究較少，因此需要進(jìn)一步探究不同干預(yù)方式對鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的應(yīng)用效果。時(shí)機(jī)理論 (timing it right, TIR) 由Cameron 于2008 年提出，將疾病發(fā)展分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同階段病人治療與護(hù)理的需求，給予針對性的專業(yè)知識、健康教育及情感支持，促使其身心及社會功能恢復(fù)。目前該理論在酒精依賴及慢性心力衰竭等群體中應(yīng)用并取得較好效果，其干預(yù)機(jī)制符合鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人照護(hù)需求但尚未在該人群中應(yīng)用。為提高帶泵病人生活質(zhì)量，促進(jìn)其身心及社會功能恢復(fù)，本研究基于時(shí)機(jī)理論對帶泵鎮(zhèn)痛病人展開干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

總之，基于碳氟鍵斷裂或活化的硼化反應(yīng)作為新的氟化學(xué)和硼化學(xué)的交叉研究領(lǐng)域正日益引起人們的關(guān)注，新反應(yīng)、新方法也層出不窮。我們相信將碳氟鍵的惰性與硼酯基團(tuán)強(qiáng)大的反應(yīng)能力相結(jié)合，一定會為藥物的后階段修飾策略 (the late-stage drug modification) 提供強(qiáng)有力工具。鈀或鐵催化的芳基氟的硼化反應(yīng)[12]發(fā)表在Organic Letters, 2018, 20, 5564上，銅催化的偕二氟烯烴的硼化反應(yīng)[14]發(fā)表在Organic Letters, 2017, 19, 3283上。該兩項(xiàng)工作得到了國家自然科學(xué)基金和中國科學(xué)院有機(jī)氟化學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題的支持。

大丫說，她讓老K給騙慘了。是在文革的時(shí)候，老K把小禿子領(lǐng)到一個(gè)空房子，在水泥地上騙奸了她。以后又有了好幾次這樣的事。然后老K把她給蹬了。一夜工夫，小禿子剩下的頭發(fā)全都掉光了，丑透了，總戴個(gè)頭巾。后來，小禿子做了一個(gè)假發(fā)套，當(dāng)妓女了，被抓過多次。你說，這不都是老K造的孽嗎？

方 法

1.一般資料

本研究已通過內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的倫理審核(2021089)，病人知情并同意參加本研究。便利選擇2021 年1 月至2021 年6 月在疼痛科選用植入鞘內(nèi)泵治療的慢性疼痛病人64 人。本研究正式開始之前進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)合樣本量計(jì)算公式及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果經(jīng)計(jì)算每組需28 例，共56 例，考慮10%的失訪率，需樣本量62 例，每組31 例，最終樣本量符合要求。采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為對照組（常規(guī)管理）32 例和觀察組（對照組基礎(chǔ)上實(shí)行基于時(shí)機(jī)理論的干預(yù)）32 例。

特色小鎮(zhèn)的繁榮開辟了道路方向，體育產(chǎn)業(yè)的崛起提供了資金支撐，旅游產(chǎn)業(yè)的郁勃?jiǎng)?chuàng)造了融合的機(jī)會，這都對體育特色小鎮(zhèn)的建設(shè)起到了極大的推動作用，為體育特色小鎮(zhèn)的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定了物質(zhì)文化基礎(chǔ)。體育產(chǎn)業(yè)不再是一種孤立的產(chǎn)業(yè)形態(tài)，通過“體育+旅游”模式打造出的體育特色小鎮(zhèn)，融合了新技術(shù)、新業(yè)態(tài)，體育產(chǎn)業(yè)跨界融合的創(chuàng)新載體，是體育特色小鎮(zhèn)的核心發(fā)展模式，也是推進(jìn)供給側(cè)改革的有效處方。體育特色小鎮(zhèn)的構(gòu)建為各項(xiàng)產(chǎn)業(yè)跨界融合提供了借力點(diǎn)，為破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)提供了有益的探索方式，為新型城鎮(zhèn)化建設(shè)提供了新思路，為未來體育的發(fā)展發(fā)揮了重要的行為導(dǎo)向作用。

（1）成立研究小組并制作健康教育手冊：由科主任、護(hù)士長、疼痛醫(yī)師、主管護(hù)師3 名及護(hù)理碩士研究生2 名共8 人組成本研究干預(yù)小組，為病人提供線上答疑、健康教育、并進(jìn)行資料收集及隨訪工作，除在讀碩士研究生以外，其余所有課題組成員均有≥10 年的疼痛科工作經(jīng)驗(yàn)。由護(hù)士長帶頭編制《鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛居家健康教育手冊》、制作鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛健康教育視頻并經(jīng)過2 名主任醫(yī)師審核后選擇小學(xué)、中學(xué)及大學(xué)學(xué)歷病人或家屬閱讀后根據(jù)其意見進(jìn)行調(diào)試后投入使用。研究開始前由科主任及護(hù)士長對課題組成員進(jìn)行累計(jì)共36 課時(shí)的課題培訓(xùn)，所有成員均考核通過以熟悉掌握時(shí)機(jī)理論、鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛、遠(yuǎn)程照護(hù)等知識。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物成癮或依賴病人；②存在藥物輸注系統(tǒng)植入禁忌證如腦部及椎管病變、嚴(yán)重的全身或局部感染、菌血癥或膿毒血癥、凝血功能不佳等；③心理狀態(tài)不穩(wěn)定；④不愿選擇鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛方式治療；⑤同時(shí)參與其他科學(xué)研究；⑥自然脫落而失訪，無法進(jìn)行干預(yù)、觀察及無法收集結(jié)局指標(biāo)的病人。

2. 方法

對照組：采用疼痛科常規(guī)診療和護(hù)理，入院后由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行“一對一”護(hù)理模式，包括疼痛專科護(hù)理、圍術(shù)期常規(guī)管理及院外隨訪：病人入院時(shí)給予口頭健康教育及發(fā)放健康教育手冊等宣教資料；圍術(shù)期給予病人鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入術(shù)常規(guī)?？谱o(hù)理，給予病人圍術(shù)期飲食、活動、用藥的健康指導(dǎo)；術(shù)后醫(yī)師根據(jù)病人術(shù)前用藥情況及自身狀況，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵各項(xiàng)參數(shù)，術(shù)后鞘內(nèi)泵內(nèi)藥物劑量的配置嚴(yán)格按照病人術(shù)前嗎啡的使用劑量換算，根據(jù)不同病人的疼痛部位、疼痛性質(zhì)以及爆發(fā)痛發(fā)生情況，設(shè)定自控追加劑量，并通過觀察鎮(zhèn)痛效果逐步滴定使用劑量，以疼痛評分控制在1～3 分為佳；護(hù)理人員密切觀察病人呼吸、循環(huán)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸抑制、惡心嘔吐等常見并發(fā)癥；妥善固定并保持管道通暢，觀察傷口滲血滲液情況，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，給予病人心理護(hù)理，引導(dǎo)病人緩解壓力、釋放情緒，減輕其焦慮情緒；出院前告知病人及家屬用泵的注意事項(xiàng)、準(zhǔn)確用藥的重要性及定期隨訪的必要性，使病人掌握鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的簡單使用及維護(hù)方法，建立微信群并督促其積極配合社區(qū)護(hù)士完成病人家庭訪視，常規(guī)電話隨訪，告知病人藥物將盡時(shí)通過提前預(yù)約就診，節(jié)省治療時(shí)間及保證用藥的連續(xù)性。病人出院后3 個(gè)月，由專人進(jìn)行電話隨訪并收集資料。

（1）疼痛程度采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分進(jìn)行評估，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，評分越高說明病人疼痛程度越嚴(yán)重。

（2）慢性疼痛接受度問卷 (chronic pain acceptance questionnaire-8, CPAQ-8)：使用辛程等漢化的慢性疼痛接受度問卷，包括活動參與與疼痛意愿2 個(gè)維度，每個(gè)維度4 個(gè)條目，采用Liker7 級評分，每個(gè)條目評分為0～6 分，總分0～48，分?jǐn)?shù)越高代表病人越能接受疼痛的影響。

4.平均初生體重。采用人工授精為（1.726±0.16）kg/頭，采用自然交配為（1.718±0.21）kg /頭，差異不顯著（P﹥0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要植入鞘內(nèi)泵給藥的病人；②年齡≥18 歲且有良好的理解及表達(dá)能力；③積極參與計(jì)劃制定并可以接受微信隨訪；④預(yù)期生存期≥6個(gè)月。

（2）制定干預(yù)方案：以“時(shí)機(jī)理論”“護(hù)理”為關(guān)鍵詞，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與回顧，同時(shí)結(jié)合本研究干預(yù)對象的特殊性，基于時(shí)機(jī)理論5 個(gè)階段將本研究干預(yù)方案劃分為診斷期（病人入院至確定手術(shù)前，約入院后3～5 天）、穩(wěn)定期（圍術(shù)期，約入院后5～7 天）、出院準(zhǔn)備期（從藥物劑量調(diào)整結(jié)束至出院前，約入院后7～10 天）、調(diào)整階段（出院后20 天至1 個(gè)月）與適應(yīng)期（出院后2～3 個(gè)月），針對病人入院后不同階段的診療需求及心理狀態(tài)，經(jīng)過小組會議確定針對性的干預(yù)措施，經(jīng)2 位高級職稱專家審核后形成最終的干預(yù)方案。具體干預(yù)措施見表1。

采用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的組間比較，干預(yù)前對照組與觀察組病人VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3 個(gè)月后觀察組VAS 評分明顯低于對照組（＜ 0.01，見表3）。

3.觀察指標(biāo)

于干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月選取下列指標(biāo)對觀察組與對照組的病人進(jìn)行資料收集。

4.3 TOFD易受外界環(huán)境影響，產(chǎn)生噪音，生成不良的圖像，如電壓不穩(wěn)，磁場影響，外界震動及外界電焊施焊等因素，但相控陣不易受到外界的影響，所以相控陣易使用在外界因素較多的施工區(qū)域。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)行基于時(shí)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施步驟如下：

（3）采用日常生活活動能力量表 (activity of daily living, ADL) 測評病人的生活質(zhì)量，該量表涵蓋大/小便控制、進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 米、上下樓梯等10 個(gè)項(xiàng)目，總分0～100，評分越高說明病人生活質(zhì)量及自理能力越高。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察組有2 人因退出研究而失訪。本研究共納入男性病人38 人，女性病人24 人，平均年齡(60.0±6.6) 歲，學(xué)歷以中學(xué)為主(43.5%)，疾病類型主要為癌痛(69.3%)，兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

2.兩組病人VAS 評分比較

（3）干預(yù)的實(shí)施：基于時(shí)機(jī)理論的干預(yù)方案共5 個(gè)階段，其中前3 個(gè)階段為院內(nèi)干預(yù)，后2 個(gè)階段為院外干預(yù)。院內(nèi)干預(yù)主要基于健康教育手冊與視頻，由課題組成員及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一干預(yù)，院外干預(yù)主要由課題組成員進(jìn)行，包括電話隨訪（研究生完成），微信群答疑及知識講解等（醫(yī)師及課題組中級職稱護(hù)士完成）。前1 個(gè)月每周電話隨訪1 次，第2 個(gè)月每2 周電話隨訪1 次，3 個(gè)月及以后每月電話隨訪1 次。微信群內(nèi)答疑做到及時(shí)準(zhǔn)確，每月2 次進(jìn)行鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛的知識及居家護(hù)理宣教直播（主任醫(yī)師及護(hù)士長完成）。

3.兩組病人干預(yù)前后疼痛接受度評分比較

分別采用配對檢驗(yàn)和兩個(gè)獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)進(jìn)行兩組病人干預(yù)前后疼痛接受度評分比較，干預(yù)前對照組與觀察組病人疼痛接受度各維度及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3 個(gè)月后觀察組疼痛接受度總分及各維度評分高于對照組（＜ 0.01，見表4）。

4.兩組病人日常生活活動能力評分比較

采用兩獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)進(jìn)行兩組病人干預(yù)前后生活活動能力比較，干預(yù)前對照組與觀察組ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后觀察組評分高于觀察組（＜ 0.01，見表5）。

討 論

1.基于時(shí)機(jī)理論的綜合干預(yù)能有效降低鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的疼痛程度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人的VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后3 個(gè)月后觀察組VAS評分明顯低于對照組，說明基于時(shí)機(jī)理論的管理方案能夠有效減少鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的疼痛程度，與張丹丹等研究結(jié)果類似。分析原因，本研究基于時(shí)機(jī)理論構(gòu)建了一整套鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的綜合干預(yù)方案，分別于病人入院后、術(shù)前術(shù)后以及出院后，根據(jù)其需求特征及疾病特點(diǎn)給予了針對性的照護(hù)并對其情感認(rèn)知及自我照護(hù)能力進(jìn)行解析和重構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化照護(hù)與病人“身心社靈”四位一體的康復(fù)。在控制疼痛方面，時(shí)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)通過不同階段的健康教育，如穩(wěn)定期側(cè)重于病人圍術(shù)期的疼痛管理、藥物穩(wěn)定輸入的觀察、鎮(zhèn)痛效果自我評估實(shí)現(xiàn)病人圍術(shù)期疼痛評分的降低；而調(diào)整期與適應(yīng)期則側(cè)重于病人回歸日常生活后鎮(zhèn)痛泵的使用與居家自我護(hù)理的生活化。疼痛管理是家庭照護(hù)者管理疼痛的主要負(fù)擔(dān)，但其面臨著恐懼與知識缺乏及溝通不暢等問題，從而導(dǎo)致病人居家疼痛管理不佳。因此，本研究同時(shí)注重對照護(hù)者的早期健康教育，提高照護(hù)者居家疼痛管理知識水平，促進(jìn)其與病人的溝通，也有利于提高病人疼痛的控制水平。

所謂“創(chuàng)造”，按其本意，意味著從無到有，不依賴任何前因而憑空產(chǎn)生出了超越既有經(jīng)驗(yàn)的新因素。新創(chuàng)造物與既有物應(yīng)有著本質(zhì)差異，因此無法被歸入之前的類別之中?！皠?chuàng)造”曾被認(rèn)為是上帝的特權(quán)，隨著人文思潮興起，人的創(chuàng)造能力得到了確認(rèn)和強(qiáng)調(diào)。在藝術(shù)史上與此對應(yīng)的是，文藝復(fù)興前所盛行的是寫實(shí)傾向的宗教畫，藝術(shù)被定位于忠實(shí)地反映自然或?yàn)樽诮探袒?wù)，并默認(rèn)了對人創(chuàng)造性的壓制；而文藝復(fù)興之后的藝術(shù)史歷程可以看成是對人的創(chuàng)造能力不斷肯定和解放的過程。在現(xiàn)代派之后的當(dāng)代藝術(shù)更明確把“創(chuàng)新”和“突破”作為核心目標(biāo)和取向。

2.基于時(shí)機(jī)理論的綜合干預(yù)能提高鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人疼痛接受度

接納與承諾療法 (acceptance and therapy therapy,ACT) 是新興起的第三代認(rèn)知行為療法的新浪潮，在疼痛管理領(lǐng)域中形成了接納與承諾模型，其核心成分為接受，該療法不是控制病人的疼痛癥狀，而是關(guān)注因疼痛而帶來的負(fù)面情緒，包括病人身體、心理、社會以及生活質(zhì)量等方面產(chǎn)生的一系列不良影響。既往國外研究發(fā)現(xiàn)，疼痛接受度與病人疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，只有疼痛得到有效控制，病人的心理靈活性才會提高，生活質(zhì)量才有有效提升，同樣，提升病人的心理靈活性，疼痛癥狀的控制才更理想。而我國針對此類關(guān)于疼痛病人心理靈活性的研究尚處于初級階段。本研究通過對觀察組采用基于時(shí)機(jī)理論的護(hù)理干預(yù)，與對照組相比，觀察組疼痛接受度總分及各維度評分明顯升高。分析原因，本干預(yù)除了通過降低病人疼痛程度促進(jìn)其生理恢復(fù)以提高病人疼痛意愿外，在調(diào)整階段與適應(yīng)期還側(cè)重對病人認(rèn)知與情感重建，提升疼痛接受能力，積極協(xié)助病人克服病恥感回歸正常社會生活，促進(jìn)其自身社會融合并提高其社會參與意愿，從而實(shí)現(xiàn)疼痛意愿與社會參與意愿的交互作用。

3.基于時(shí)機(jī)理論的綜合干預(yù)能改善鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人日常生活活動能力

本研究對干預(yù)組采用了基于時(shí)機(jī)理論的綜合干預(yù)，研究結(jié)果顯示，觀察組相對于對照組ADL 評分明顯增高，與胡沿每的研究結(jié)果類似。分析原因，本研究干預(yù)的5 個(gè)階段均對病人的自我照護(hù)能力進(jìn)行針對性的分析與干預(yù)，早期病人入院進(jìn)行針對性評估及鼓勵(lì)做力所能及的自我照護(hù)，到病人術(shù)后初試鎮(zhèn)痛泵后自主探索及主動幫助病人應(yīng)對出院后自我照護(hù)不足，逐漸實(shí)現(xiàn)了其照護(hù)由依賴到輔助下完成的轉(zhuǎn)變。日常生活活動能力涵蓋進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10 個(gè)方面，覆蓋有生理、心理、社會等構(gòu)面，因此本研究中不僅重視病人鎮(zhèn)痛泵治療相關(guān)的健康教育，還積極促進(jìn)病人與家屬及其他病人交流，鼓勵(lì)其回歸社會與注重心理建設(shè)，從而實(shí)現(xiàn)干預(yù)組病人ADL 水平的提高。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的綜合干預(yù)有效降低病人VAS 評分，提高了病人疼痛接受度，促進(jìn)其日常生活活動能力的改善，值得進(jìn)一步推廣。但本研究中樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，今后研究中可增加樣本量及采用多點(diǎn)隨訪以拓寬研究結(jié)論的可靠性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。