腰交感神經(jīng)驅(qū)動性疾病是臨床上常見的疾病，包括雷諾病、多汗癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。微創(chuàng)治療是重要的治療手段，如化學(xué)性腰交感神經(jīng)調(diào)制術(shù)和腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)。化學(xué)性腰交感神經(jīng)調(diào)制術(shù)通過注射無水乙醇或苯酚實現(xiàn)神經(jīng)毀損，但因可控性差，其擴(kuò)散后產(chǎn)生的并發(fā)癥多且嚴(yán)重限制了其廣泛應(yīng)用；腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)是利用射頻針裸端產(chǎn)生超過90℃的高溫實現(xiàn)靶神經(jīng)毀損的微創(chuàng)技術(shù)，局部熱凝范圍小而精確，可控性強(qiáng)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，且CT 引導(dǎo)是實現(xiàn)精準(zhǔn)定位的重要輔助手段。Ding 等已在糖尿病周圍神經(jīng)病變中證明了腰交感射頻熱凝的安全性和有效性，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)穿刺的難度和成功率似乎并不一致，右側(cè)腰交感射頻時可能需要更長的手術(shù)時間和更多的CT 掃描次數(shù)，增加病人的身心負(fù)擔(dān)和輻射量，反復(fù)穿刺也增加了并發(fā)癥發(fā)生率。目前這一觀點仍缺乏足夠的證據(jù)支持。本研究首次提出CT 引導(dǎo)下左右兩側(cè)腰交感射頻熱凝的成功率間存在差異，并探究兩側(cè)成功率間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，系統(tǒng)性分析潛在的原因，以期更好地指導(dǎo)臨床操作，提高穿刺成功率和實現(xiàn)技術(shù)革新等。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理審核(LS2020-342)，選擇2017 年5 月至2019 年8 月就診于疼痛科因雷諾病、多汗癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變等交感神經(jīng)驅(qū)動性疾病行CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的病人76 例，病人均行雙側(cè)手術(shù)，共行手術(shù)152 例次，左右側(cè)各76 例次。男性35 例，女性41 例，年齡18～85 歲，體重指數(shù) (body mass index, BMI)為(16.67～29.04) kg/m。

工作督查組應(yīng)分開層次，可分為由縣委干部組成的督查組，成員單位組成的督查組，紀(jì)委、組織部和縣委政府督查室組成的紀(jì)律督查組，縣委干部督查組重點督查指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防指工作總體部署，行政首長負(fù)責(zé)制落實情況；成員單位督查組根據(jù)工作需要，進(jìn)駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展督查、指導(dǎo)和協(xié)助工作。

我和阿花正忙得不可開交的時候，夏俊打來電話。我說夏課長，又要找我敘舊？他一個勁地說不好意思，說這次不是他找我敘舊，是林老板要找我敘舊。我說扯淡，林老板和我敘什么舊？他恨不得踹我兩腳才出氣呢。夏俊說阿坤，你不了解林老板，其實林老板是個寬宏大量的人，你誤會他了。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，明顯影響日常生活及工作；②藥物或非手術(shù)治療無法緩解；③拒絕開放、內(nèi)鏡下腰交感神經(jīng)切除或無法耐受全身麻醉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或后天性脊柱畸形；②無水乙醇補(bǔ)救后足溫上升仍＜ 2℃或灌注指數(shù)(perfusion index, PI)升高水平低于基線值的50%；③合并腰椎間盤突出；④單側(cè)或雙側(cè)多節(jié)段手術(shù)。

2. 治療方法

目前肺癌是全球發(fā)病較高的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢。肺癌早期診斷不易，大多數(shù)肺癌患者在晚期時才確診，放射治療對患者的要求低，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時正常組織受照射劑量低，使患者局部控制率提高及副反應(yīng)降低[7]。

3. 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、CT 掃描次數(shù)和補(bǔ)救率等資料均在院內(nèi)影像數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中采集。手術(shù)時間定義為從完成穿刺定位至末次掃描的總耗時，即為末次序列顯示時間與定位序列顯示時間的差值。CT 掃描次數(shù)即從定位序列開始至手術(shù)結(jié)束的掃描總次數(shù)。補(bǔ)救率記為無水乙醇使用次數(shù)/總?cè)藬?shù)，成功率= 1 -補(bǔ)救率。對于足溫升高＜ 2℃或PI 升高幅度小于基線的50%的病人，認(rèn)為該側(cè)射頻未成功，并予實施無水乙醇補(bǔ)救。

根據(jù)左右兩側(cè)的射頻成功率，采用PASS 11.0進(jìn)行樣本量計算，左側(cè)成功率為85.5%，右側(cè)射頻成功率為65.8%，檢驗水準(zhǔn)α = 0.05，power = 0.80，雙尾檢驗的結(jié)果為70 例。本研究中左右側(cè)納入76例次。

病人入CT 治療室，監(jiān)測血氧飽和度 (SpO)、足溫 (T) 和灌注指數(shù) (PI) 等。所有的手術(shù)都由同一位具有10 年以上臨床經(jīng)驗的疼痛科主任醫(yī)師完成。取俯臥位，以3 mm 為掃描間隔，選擇最佳穿刺平面。采用軟件繪制穿刺路徑，并確定穿刺深度和穿刺角度。隨后以穿刺靶點與體表的交點為穿刺點，記錄穿刺進(jìn)針點與中線的距離，最后利用紅外線對體表穿刺點進(jìn)行標(biāo)定。根據(jù)預(yù)設(shè)的穿刺路徑，經(jīng)椎旁間隙將21G 穿刺針穿刺至腰椎椎體前外側(cè)緣（見圖1A）。若穿刺方向與預(yù)期一致，穿刺針可繼續(xù)沿預(yù)設(shè)路徑緩慢推進(jìn)至靶點。相反，若穿刺方向有偏差，則需CT 掃描后再次調(diào)整穿刺針。穿刺針到達(dá)靶點后，隨即進(jìn)行射頻熱凝(Baylis Medical Company Inc. Toronto, ON, Canada)前的感覺與運動試驗。進(jìn)行感覺試驗時，將參數(shù)設(shè)定為0.1～0.5 V，頻率為50 Hz，如果引起如酸痛、腫脹、麻木或刺痛等不適，則感覺試驗呈陽性；運動試驗的評價則采用低頻電流，參數(shù)設(shè)定為0.1～0.5 V，頻率為2 Hz，若引起相應(yīng)節(jié)段軀干肌纖維出現(xiàn)纖顫或搏動，則表明運動試驗為陽性。在運動和感覺試驗均為陰性后進(jìn)行射頻熱凝治療，設(shè)定溫度為95℃，持續(xù)時間為120 s，重復(fù)2 個周期。手術(shù)前后足部溫差＞ 2℃或PI 升高超過基線的50%，且雙足由濕冷轉(zhuǎn)為溫?zé)幔瑒t視為手術(shù)成功。對射頻熱凝效果不佳的病人，注入1～3 ml 無水乙醇作為術(shù)中補(bǔ)救措施（見圖1B）。生命體征平穩(wěn)后，安全送回病房。

交感神經(jīng)功能亢進(jìn)是多種臨床疾病起病的重要因素，這些疾病可帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，因此針對腰交感驅(qū)動性疾病的治療形勢日益嚴(yán)峻。藥物治療往往療程長且效果不佳，手術(shù)治療療效確切，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，因此依賴高溫對靶神經(jīng)實現(xiàn)精確毀損的射頻熱凝技術(shù)就突顯出其獨特的優(yōu)勢。通過對神經(jīng)纖維脫髓鞘化，明顯減少神經(jīng)沖動的發(fā)放，達(dá)到治療目的。為了提高穿刺的精準(zhǔn)度，穿刺過程均在CT 引導(dǎo)下完成，并預(yù)先設(shè)計穿刺路徑。

4. 樣本量計算

在并購過程中，主要存在的風(fēng)險是稅收籌劃人員對稅收政策不夠了解，或者出現(xiàn)解讀錯誤，在稅收籌劃過程中可能導(dǎo)致進(jìn)行了錯誤的節(jié)稅策劃。如果企業(yè)的稅收籌劃出現(xiàn)了違背法律法規(guī)的情況，會導(dǎo)致企業(yè)出現(xiàn)稅收增加，從而導(dǎo)致成本增加，企業(yè)的利益受到?jīng)_擊。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析

術(shù)前左右兩側(cè)的SPO、PI 和T 之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前后的SPO和PI 在左右兩側(cè)的比較均采用Wilcoxon 秩和檢驗，T 值的比較則采用配對樣本檢驗進(jìn)行，雙側(cè)手術(shù)前后的SPO、PI 和T 間的差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(＜ 0.05)；術(shù)后左右兩側(cè)的SPO、PI 和T 差異同樣有統(tǒng)計學(xué)意義（＜ 0.05，見表2）。提示左側(cè)總體治療效果優(yōu)于右側(cè)，末梢灌注情況更佳，左足更溫?zé)帷?/p>

結(jié) 果

1. 一般資料

對受試者的年齡、性別、BMI、病程、治療史等人口學(xué)資料進(jìn)行了描述。中位年齡為53 歲，男女比例為35/41，平均BMI 為22.1 kg/m，病程為9.4年，69.7%的病人存在治療史，另有11 人有家族史（見表1）。

本研究通過對圍術(shù)期SPO、PI 和T 的數(shù)據(jù)回顧，證明了左右兩側(cè)的基線數(shù)據(jù)間無差異，而術(shù)后兩側(cè)的觀察值并不一致，盡管手術(shù)后兩側(cè)均出現(xiàn)了顯著的末梢灌注升高，但左側(cè)觀測值仍明顯高于右側(cè)，提示左右兩側(cè)的治療療效間存在一定差異。另外，右側(cè)手術(shù)所需要的時間、掃描頻次和無水乙醇補(bǔ)救率明顯高于左側(cè)，提示右側(cè)手術(shù)難度大，耗時長，成功率低。

2.兩側(cè)SPO2、PI 和T 在手術(shù)前后的比較

3.兩側(cè)手術(shù)時間、CT 掃描次數(shù)和補(bǔ)救率

對于手術(shù)時間和CT 掃描次數(shù)的比較均采用Wilcoxon 秩和檢驗，結(jié)果表明左右兩側(cè)的手術(shù)時間和掃描次數(shù)間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜ 0.05)；補(bǔ)救率的比較采用卡方檢驗進(jìn)行，射頻成功率 = 1 -補(bǔ)救率，兩側(cè)具有顯著差異（＜ 0.05，見表3）。提示右側(cè)手術(shù)難度高，射頻成功率低，補(bǔ)救概率更高，造成更長的手術(shù)時間和掃描次數(shù)，病人遭受輻射量更大。

討 論

手術(shù)前后對各病人雙側(cè)SPO、PI 和T 進(jìn)行采集。術(shù)前5 分鐘病人安靜俯臥位時的SPO、PI 和T值被定義為“基線”，術(shù)中進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，本研究最終收集到152 例次射頻熱凝結(jié)束時的SPO、PI和T 值，補(bǔ)救實施后的記錄值并未被研究人員納入。

5.語感具有流暢性。語感具有流暢性。人們之所以能夠自如流暢地表達(dá)依靠的是語感所具有的“與生俱來”的自發(fā)性而不需要“想好了再說”。

正常成人腰交感節(jié)一般約為4～5 對，左側(cè)腰交感神經(jīng)在腹主動脈后內(nèi)側(cè)走行，位于腰椎椎體的前外側(cè)緣，往往腹主動脈與左側(cè)椎體外緣之間的間隙大，因此在左側(cè)行腰交感穿刺時，對穿刺針的可控性強(qiáng)，針尖活動度大，CT 輔助下能夠?qū)崿F(xiàn)快速定位；另外，穿刺針尖鈍，腹主動脈管壁彈性好，血管壁厚，穿刺出血可能性很低。而右側(cè)腰交感神經(jīng)常位于下腔靜脈的后內(nèi)側(cè)，術(shù)中腹部在受壓狀態(tài)下，左側(cè)腹主動脈尚不易受壓變形，但下腔靜脈管壁薄，容量大，腹壁壓迫后常變形明顯，對于腹壁薄弱，腹部肌群不明顯的中老年病人來說，上述現(xiàn)象更為常見。本研究1 例病人俯臥位下，受壓后的靜脈呈扁圓型或不規(guī)則型，與外側(cè)壁緊貼，使原有的穿刺間隙減小，穿刺角度明顯受限（見圖2A）。此時盲目試探或反復(fù)穿刺可能會增加周圍組織或臟器損傷的風(fēng)險，若穿刺針尖不慎刺入下腔靜脈，則可能會引起嚴(yán)重的術(shù)中出血事件，甚至引發(fā)失血性休克。因此認(rèn)為在極端的穿刺條件下，穿刺針無需穿刺到預(yù)設(shè)靶點，在靶點附近注射無水乙醇可能是一種更安全的措施。

此外，預(yù)設(shè)穿刺路徑的選擇與毗鄰組織器官的關(guān)系也很重要。腰大肌和腎臟位于在椎體后外方，穿透腰大肌并固定穿刺針是理想的穿刺過程。本研究圖2B 中所示虛線為繪制的假定穿刺路徑，不難發(fā)現(xiàn)直針下穿刺將損傷腎臟，重新選擇穿刺節(jié)段或穿刺路徑可能是解決方法之一，若反復(fù)調(diào)整穿刺針位置則必然會增加掃描次數(shù)和輻射劑量；另外，在三叉神經(jīng)痛的治療中，對于直針下難以到達(dá)的穿刺靶點情況，我們曾采用彎針穿刺方案予以解決，因此在腰交感射頻中，我們推測通過引入彎針技術(shù)可能會在直針穿刺困難的情況下進(jìn)一步優(yōu)化穿刺路徑，保證穿刺射頻的安全性和有效性。

本研究的不足之處：納入研究的受試者數(shù)量仍不多，擴(kuò)大樣本量之后的研究結(jié)果可能具說服力；本研究為單中心觀察性研究，期待多中心隨機(jī)對照試驗提供的研究證據(jù)是否具有一致性；不能排除其他基線對研究結(jié)果的干擾，完善亞組分析可能更為合理。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)射頻熱凝術(shù)的左右側(cè)療效評估存在差異，與左側(cè)相比，右側(cè)手術(shù)成功率低、操作難度更大、補(bǔ)救率更高，俯臥位下右側(cè)下腔靜脈受壓可顯著增加穿刺難度，阻礙穿刺針尖到達(dá)預(yù)設(shè)靶點，影響穿刺成功率。彎針的應(yīng)用可能是穿刺困難時的一種替代手段，但仍需回顧性隊列研究或隨機(jī)對照試驗的證據(jù)支持。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。