李露茜,陳放,王斌,占秀文,梁璐

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

急性肺水腫是急診科和重癥監(jiān)護(hù)室常見的急危重癥?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、煩躁、窒息感、嘴唇發(fā)紺，嚴(yán)重者可咳粉紅色泡沫狀痰，甚至發(fā)生昏厥、休克、心臟停搏。因此，早期正確診斷及治療急性肺水腫尤為重要。聽診和胸部X線片(chest X-ray,CXR)在急性肺水腫的診斷和治療效果監(jiān)測中起重要作用，但因?yàn)樗鼈児逃械木窒扌?，脈搏指示連續(xù)心排血法(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)和肺部超聲(lung ultrasound,LUS)逐步進(jìn)入臨床，對(duì)急性肺水腫進(jìn)行更敏感的實(shí)時(shí)監(jiān)測，定量測量血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)為急性肺水腫提供更準(zhǔn)確的診斷方法并優(yōu)化臨床治療。CT是無創(chuàng)評(píng)估EVLW的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2],可清楚觀察胸腔及肺部病變?cè)谟跋駥W(xué)上的變化,明確急性肺水腫的診斷。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，定量CT參數(shù)肺凈增重量(excess lung weight,ELW)與EVLW密切相關(guān)(P<0.0001),可作為一種非侵入性定量測量肺水腫的方法。然而，CT檢查具有放射性危害，急危重癥患者不適合反復(fù)使用[1,4]。且床旁CT儀器尚未普及，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至CT室十分耗費(fèi)時(shí)間[4]，急性肺水腫病程進(jìn)展快，不及時(shí)評(píng)估與處理易危及患者生命，CT檢查主要用于病情穩(wěn)定的肺水腫患者，因此CT檢查不在本文討論范圍內(nèi)。本文主要就急性肺水腫的發(fā)生機(jī)制及床旁技術(shù)對(duì)急性肺水腫的診斷和監(jiān)測價(jià)值進(jìn)行描述，并比較了不同床旁技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和局限性，為臨床工作中儀器的選擇提供參考價(jià)值。

1 急性肺水腫的發(fā)生機(jī)制

急性肺水腫是由于患者的肺間質(zhì)內(nèi)液體異常增多，形成間質(zhì)性肺水腫，或病情加重，液體溢入肺泡腔，導(dǎo)致肺泡內(nèi)水腫。EVLW是指分布于肺血管外的液體，由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液組成[2]。成人EVLW正常值低于500 mL，當(dāng)超過正常量的75%時(shí)可發(fā)生肺水腫[5]。肺水腫按病因可分為心源性肺水腫及非心源性肺水腫。前者屬于流體靜壓性肺水腫，是由肺毛細(xì)血管流體靜壓增高和血漿膠體滲透壓下降引起，主要見于急性左心衰竭[6]。而非心源性肺水腫病因復(fù)雜，如感染、過敏、中毒、栓塞、高原反應(yīng)、神經(jīng)源性等，主要是由于肺微血管通透性增加和淋巴管功能失調(diào)所致[7]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，健康人屏氣潛水時(shí)發(fā)生的急性肺水腫，可能與環(huán)境壓力升高導(dǎo)致肺泡間隙受壓造成缺氧和左心室舒張功能障礙有關(guān)；部分急性肺水腫的發(fā)生與遺傳因素相關(guān)，可能與易感者的某些化學(xué)受體敏感性降低或內(nèi)皮血管活性介質(zhì)的數(shù)目功能不足有關(guān)[8]。

2 診斷急性肺水腫的床旁技術(shù)

2.1 聽診

肺部聽診和聽診器出現(xiàn)后，臨床醫(yī)生有了更客觀的辦法來評(píng)估肺水腫。如今雖然有了更多的儀器來檢測肺水腫，但聽診器仍是一種非常有價(jià)值并被廣泛使用的診斷工具[9]。肺部聽診聞及雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，結(jié)合呼吸困難、端坐呼吸、窒息感等臨床表現(xiàn)和血氧飽和度下降等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可以診斷急性肺水腫。聽診器是一種價(jià)格低廉且方便的診斷工具，并一直被臨床醫(yī)生廣泛使用，但聽診器也有局限性，比如檢查者對(duì)肺部病變產(chǎn)生的聲音辨別不清，早期急性肺水腫的診斷準(zhǔn)確率低以及聽診器難以監(jiān)測肺水腫的進(jìn)展等。如今電子聽診器已引入臨床，試圖克服一些傳統(tǒng)聽診器使用上的局限性，提高對(duì)肺水腫檢測的敏感性和特異性[9]。

2.2 CXR

CXR具有廣泛可用、無創(chuàng)、成本相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)，近幾十年來一直被用作診斷和監(jiān)測急性肺水腫病情進(jìn)展的工具。急性肺水腫在胸片上的最早表現(xiàn)可見kerley線，它是由肺間質(zhì)淤血產(chǎn)生的，當(dāng)病情進(jìn)展至肺泡水腫，將出現(xiàn)以肺門為中心的“蝴蝶狀或翼狀”大片云霧陰影，重度肺水腫時(shí)可出現(xiàn)大片絨毛狀陰影，肺尖、肺底及肺野外周部分清晰。這些特征和分布形式以及其他伴隨特征有助于診斷急性肺水腫的病因并評(píng)估病變程度。放射科醫(yī)生經(jīng)常通過CXR來區(qū)分肺水腫的病因(表1)[9]。CXR在鑒別急性肺水腫病因和預(yù)測治療效果上是非常有價(jià)值的，但也有不少局限性，如急性肺水腫的肺部特征會(huì)比癥狀延遲數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，而臨床癥狀改善后影像學(xué)表現(xiàn)還將持續(xù)1～4 d。在一項(xiàng)動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，直到肺水增加了35%，CXR才檢測到EVLW，且CXR 難以實(shí)時(shí)監(jiān)測 EVLW 的變化[9-10]。與PiCCO相比，CXR缺乏對(duì)EVLW的定量測量，對(duì)EVLW的微小變化檢測不敏感，不利于指導(dǎo)液體管理，無法預(yù)測患者的病死率，且CXR的結(jié)果易受到放射科醫(yī)生專業(yè)水平的影響。盡管有這些不足之處，CXR在急診科和重癥監(jiān)護(hù)室仍被廣泛用于診斷和監(jiān)測急性肺水腫。

表1 心源性和非心源性肺水腫的常見CXR表現(xiàn)

2.3 PiCCO

PiCCO將經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈波動(dòng)曲線分析(動(dòng)脈脈搏輪廓分析)技術(shù)相結(jié)合，運(yùn)用這2種技術(shù)獲得相關(guān)參數(shù)，能有效地指導(dǎo)臨床進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和容量評(píng)估。其中胸腔內(nèi)血容量(intrathoracic blood volume,ITBV)與全心舒張末期容積(global end-diastolic volume,GEDV)之間存在恒定的線性關(guān)系：ITBV=1.25×GEDV，即使在低血容量休克相關(guān)的條件下也能得到良好維持，通過胸腔內(nèi)熱容積(intrathoracic thermal volume,ITTV)與ITBV的差值可以估計(jì)EVLW的含量[11]。血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)的參考值為3.0～7.0 mL/kg，EVLWI>7.0 mL/kg提示肺水腫，表示病情的嚴(yán)重程度[12-13]。PiCCO對(duì)檢測早期急性肺水腫的微小變化敏感度很高，可用來監(jiān)測EVLW的輕度增加，指導(dǎo)早期臨床干預(yù)。PiCCO可以通過計(jì)算EVLW與心肺血容量之比來評(píng)估肺毛血管通透性，幫助臨床醫(yī)生確定急性肺水腫的病因[9]。PiCCO能區(qū)分高滲性肺水腫和流體靜力性肺水腫，當(dāng)EVLW升高而血容量降低時(shí)，兩者比率升高，提示肺毛細(xì)血管通透性增加為主要病因；當(dāng)EVLW和血容量均升高時(shí)，兩者比率正常，提示流體靜力增加為主要病因。PiCCO的易用性、可重復(fù)性和無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)可以實(shí)現(xiàn)EVLW 1 d內(nèi)重復(fù)測量，并能實(shí)時(shí)監(jiān)測EVLW的進(jìn)展程度和治療效果。PiCCO技術(shù)測定EVLWI 能直接反映急性肺水腫的嚴(yán)重程度，可作為急性肺水腫的定量指標(biāo)，與危重癥患者預(yù)后密切相關(guān)。然而，由于 PiCCO技術(shù)花費(fèi)較大,且是侵入性操作，患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率較大，因此限制了臨床的廣泛應(yīng)用[2]。

2.4 LUS

過去認(rèn)為，肺部是超聲的禁區(qū)，對(duì)肺部進(jìn)行超聲成像是不可行的。如今LUS通過分析B線偽像評(píng)估EVLW，在臨床研究中受到越來越多的關(guān)注。肺組織的正常超聲表現(xiàn)為“黑肺”，胸膜線是一條高回聲水平線，主要由臟層胸膜和壁層胸膜貼合構(gòu)成，與呼吸同步運(yùn)動(dòng)。與胸膜線等距離的水平混響偽像稱為A線，是肺充氣良好的表現(xiàn)(圖1)[10]。B線[14-15]是由胸膜線發(fā)出的垂直延伸至屏幕邊緣的高回聲偽像，它不會(huì)發(fā)生衰減，并隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)(圖2)[10]。部分正常肺組織會(huì)顯示少于3條B線，與放射學(xué)中的kerley B線相關(guān)，當(dāng)超過3條B線時(shí)，提示肺水腫，且隨著肺內(nèi)液/氣比例增大，B線的數(shù)量和密度也隨之增加，合并呈毛玻璃樣改變，又稱“白肺”?！鞍追巍币娪趪?yán)重的肺泡間質(zhì)綜合征，如心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征或肺纖維化等[16-17]。B線數(shù)量與EVLW呈線性相關(guān)，可根據(jù)B線數(shù)量半定量評(píng)估EVLW[18-21]。有研究顯示，B線數(shù)目與PiCCO技術(shù)測定的EWLWI呈高度正相關(guān)(r=0.849，P<0.001)[2]。且B線評(píng)分可以有效識(shí)別急性肺水腫，敏感地反映肺間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度。因此，LUS 可作為急性肺水腫的有效診斷與監(jiān)測工具。雙側(cè)肺部B線對(duì)稱分布是急性肺水腫的另一個(gè)重要特征[22]。肺實(shí)質(zhì)性病變?nèi)绶窝?、肺挫傷或腫瘤時(shí)，LUS可表現(xiàn)為局灶性多發(fā)性B線，特別是實(shí)質(zhì)病變未到達(dá)胸膜時(shí)，需注意鑒別[16,20]。此外，胸膜線的外觀有助于急性肺水腫的病因診斷，如規(guī)則的高回聲胸膜線發(fā)出的雙肺多發(fā)彌漫性B線提示為心源性肺水腫，而明顯不規(guī)則的胸膜線提示典型的非心源性肺水腫，如急性呼吸窘迫綜合征、皮下水腫等[23]。LUS因敏感、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)可以快速識(shí)別肺部病變情況[16,24]。LUS在急性肺水腫治療前后的病情評(píng)估上有很好的應(yīng)用價(jià)值，為制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)，并充分評(píng)定治療效果[25]。

圖1 胸膜線與A線

圖2 胸膜線與B線

3 床旁技術(shù)的選擇

在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生選擇聽診、CXR、LUS或PiCCO來診斷和監(jiān)測急性肺水腫受到各種因素的影響，為了幫助臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行選擇，表2總結(jié)了各床旁技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和局限性[9]。聽診器仍然是臨床檢查的重要工具，但它缺乏早期發(fā)現(xiàn)急性肺水腫的能力，對(duì)急性肺水腫嚴(yán)重程度的判斷也有限。因此，可將聽診器作為一種方便且經(jīng)濟(jì)的篩查工具。在急診科和重癥監(jiān)護(hù)室，CXR是對(duì)急性肺水腫患者進(jìn)行初步診斷、分析病因和監(jiān)測預(yù)后的首選方式。它的胸部全景圖有助于臨床醫(yī)生診斷與急性肺水腫同時(shí)存在的其他肺部疾病。但無論是早期發(fā)現(xiàn)急性肺水腫還是對(duì)EVLW的積聚進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，CXR的準(zhǔn)確性是有限的。在一些具有肺損傷高風(fēng)險(xiǎn)的臨床操作中，如重大心肺血管的外科手術(shù)或感染性休克的治療過程中，經(jīng)常需要應(yīng)用侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，此時(shí)PiCCO具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。PiCCO能在急性肺水腫早期定量測量EVLW，提供指導(dǎo)治療的若干血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并在治療過程中評(píng)估EVLW的進(jìn)展及改善情況等，有較高的臨床價(jià)值。LUS解決了聽診和CXR固有的很多局限性，但它與CT的準(zhǔn)確性沒有得到很好的研究[26]。LUS能在急性肺水腫的早期階段檢測出EVLW的積聚，在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前實(shí)施干預(yù)，明顯改善患者的預(yù)后。

表2 肺水腫檢測方法的特點(diǎn)

4 結(jié)語

急性肺水腫是急診科和重癥監(jiān)護(hù)室常見的急危重癥，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，若不及時(shí)處理會(huì)危及患者生命，臨床病死率很高。因此，對(duì)急性肺水腫患者進(jìn)行早期診斷與評(píng)估是提升治療有效率的關(guān)鍵。比較了不同床旁技術(shù)對(duì)急性肺水腫的診斷與監(jiān)測價(jià)值，各有優(yōu)勢(shì)和局限性，臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)患者不同的病情選擇最適合的方案。在診斷與監(jiān)測急性肺水腫研究領(lǐng)域，有望發(fā)現(xiàn)更完善的床旁技術(shù)應(yīng)用于臨床。