姜東旭，鄒浩，孫敏 ，張琳琳

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081；2.常州大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 常州 213164)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，常伴隨下尿路癥狀(lower urinary tracy symptoms，LUTS)發(fā)生，如尿急、尿頻、夜尿增多等儲尿期癥狀，排尿躊躇、間斷排尿的排尿期癥狀，尿不盡感、尿滴瀝等排尿后癥狀，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。國外研究[1]顯示，60～69歲老年男性BPH患病率約70%，70歲以上患病率高達(dá)80%。國內(nèi)研究[2]得出，BPH的患病率為32.9%～47.91%，略低于歐美國家，且人們對此疾病的認(rèn)知和重視程度遠(yuǎn)不及高血壓和糖尿病等慢性疾病，就診率往往較低，若LUTS長期不得以解決，常導(dǎo)致尿路結(jié)石、腎積水、腎衰竭等，給老年男性的身心健康帶來巨大隱患[3]，同時(shí)也給全球的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)造成極大威脅。因此，加強(qiáng)對BPH患者的病情管理是控制疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，世界衛(wèi)生組織已提高對高危人群的關(guān)注，高度重視BPH的預(yù)防和臨床進(jìn)展。

1 國內(nèi)BPH臨床進(jìn)展管理方式現(xiàn)狀

國內(nèi)在BPH臨床進(jìn)展的管理方式上主要采用臨床干預(yù)、非臨床干預(yù)及兩者結(jié)合干預(yù)。

1.1 臨床干預(yù)

目前，中國對BPH臨床進(jìn)展管理方式的臨床干預(yù)主要包括藥物、中醫(yī)、手術(shù)、激光干預(yù)等。

1.1.1 中西藥結(jié)合的藥物干預(yù)

中藥是中國特有的衛(wèi)生資源，針對BPH的臨床干預(yù)，中西藥結(jié)合干預(yù)被廣泛運(yùn)用。除常規(guī)西藥α受體阻滯劑及5α-還原酶抑制劑的使用，對BPH臨床進(jìn)展的干預(yù)手段還采用中藥口服、穴位貼敷、灌腸、坐熏等方式。中藥穴位貼敷主要選取關(guān)元、氣海、神闕等穴位，將藥物碾制成末，用黃酒與之混合制成膏藥，睡前敷于穴位，晨起即除，7 d一個(gè)療程[4]。坐熏，將藥物加入500 mL水中，煎制250 mL，水溫控制44～46 ℃，坐浴40 min，每天1次[5]。

1.1.2 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)是中國傳統(tǒng)特色的疾病治療方法，除上述中藥治療外，針灸、電針、艾灸、按摩等均能使LUTS明顯改善。針灸：通過前后配穴、循經(jīng)取穴等方法疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)腎陽，刺激神經(jīng)興奮性，一般刺入穴位后利用平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)，患者感知酸麻重脹，得氣后留針30 min[6]。電針：在針灸的基礎(chǔ)上，將針柄連接于電針治療儀，調(diào)好波形(疏密波、斷續(xù)波或連續(xù)波)、時(shí)間、強(qiáng)度，持續(xù)刺激神經(jīng)[7]。艾灸：將艾灸條放置艾灸盒中點(diǎn)燃，置于天樞、關(guān)元、氣海等穴位20 min，注意觀察皮膚顏色變化，避免燙傷[8]。按摩：前列腺按摩是指佩戴無菌手套，食指伸入直腸處，以輕按、壓、波動等方法按摩前列腺，時(shí)間約10 min，穴位按摩一般輔以針灸或艾灸療法，針灸結(jié)束后按摩會陰、關(guān)元、中極等穴位，提高療效[9-10]。

1.1.3 手術(shù)干預(yù)：以微創(chuàng)手術(shù)為主

當(dāng)BPH患者長期反復(fù)發(fā)生泌尿系感染、合并尿路結(jié)石、尿路梗阻加重且服藥無效時(shí)，常選擇手術(shù)切除增生腺體。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)為BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但術(shù)后易發(fā)生出血、經(jīng)尿道電切綜合征及性功能障礙等并發(fā)癥，且不適用于抗凝治療、年齡較大及具有手術(shù)禁忌證的患者。因此，腹腔鏡前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)、前列腺動脈栓塞術(shù)(PAE)、前列腺段尿道懸吊術(shù)(PUL)、前列腺支架術(shù)等微創(chuàng)療法針對不同的手術(shù)適應(yīng)證供臨床選擇[12]，機(jī)器人輔助BPH切除的微創(chuàng)療法相繼走進(jìn)國內(nèi)臨床市場[13]。

1.1.4 激光干預(yù)

為適應(yīng)手術(shù)禁忌證及降低手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)效果達(dá)到最佳，激光療法已步入臨床。目前，鈥激光為激光手術(shù)的常用方法，臨床應(yīng)用比較廣泛，綠激光、銩激光、半導(dǎo)體激光的臨床使用率相對較少，且安全性需加以研究[14]。

1.2 非臨床干預(yù)

國內(nèi)BPH臨床進(jìn)展管理方式的非臨床干預(yù)以社區(qū)管理、家庭管理及自我管理為主。

1.2.1 社區(qū)管理方式

1.2.1.1 分級管理 根據(jù)患者疾病特征及病情評估，建立檔案，制定分級管理方案[15-16]。分級管理標(biāo)準(zhǔn)：0～7分為輕度，8～19分中度，20～35分為重度，分別實(shí)施一、二、三級管理。一級管理：建檔、健康教育、等待觀察、病情監(jiān)測。二級管理：建檔、健康教育、藥物或手術(shù)干預(yù),依照病情定期監(jiān)測。三級管理：建檔、健康教育、手術(shù)干預(yù)和藥物干預(yù)，依照患者病情決定是否行病情監(jiān)測，且隨著病情變化及時(shí)調(diào)整管理方案。谷現(xiàn)恩等[17]研究顯示，通過分級管理，BPH患者對疾病知識的了解、LUTS及生活質(zhì)量得到顯著改善。

1.2.1.2 信息化管理 不同領(lǐng)域?qū)＜蚁嗷ヅ浜辖M成管理隊(duì)伍，以社區(qū)醫(yī)師為主對患者進(jìn)行初級管理，如健康教育、病情監(jiān)督及出院后隨訪，同時(shí)將患者的病情變化及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，由臨床醫(yī)師和其他領(lǐng)域醫(yī)師及護(hù)理人員共同決策評估，隨之調(diào)整管理方案，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)及電子病歷檔案在醫(yī)院信息科工程師完善的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院行政管理人員對疾病管理整體情況進(jìn)行監(jiān)管及評估，形成醫(yī)院-社區(qū)-信息一體化慢病管理平臺系統(tǒng)[2]，從而延緩BPH患者的疾病臨床進(jìn)展，降低尿潴留發(fā)生率。裴麗等[18]利用信息化管理“微信視頻正念減壓培訓(xùn)”，有效降低患者心理壓力，改善其負(fù)面情緒，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。

1.2.2 家庭管理方式

對家屬展開疾病知識教育，指導(dǎo)家屬幫助患者形成良好的生活習(xí)慣，并監(jiān)督患者按時(shí)服藥及定期檢測臨床指標(biāo)，以此提高患者的依從性，在積極參與疾病干預(yù)的同時(shí)，營造良好的家庭氛圍，進(jìn)而減輕患者由疾病帶來的家庭經(jīng)濟(jì)壓力而引發(fā)的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[19]。吳杰蘭等[20]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BPH患者的家庭功能(溝通、情感介入、情感反應(yīng)、總功能)得分均高于非BPH患者，且家庭功能與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。因此，家庭支持需予以提高，已有研究[21]證實(shí)，家庭護(hù)理干預(yù)可以有效提升患者的自我護(hù)理能力及主觀生活幸福感。

1.2.3 自我管理方式

1.2.3.1 生活方式的改變 戒除不良嗜好，適量飲酒、吸煙及減少咖啡和濃茶的攝入；適度飲水，一般每日1 500～2 000 mL，且避免飲用涼水，特殊情況如坐長途汽車、參與公共活動及睡前限制飲水，減少排尿次數(shù)，以減輕患者心理及生理負(fù)擔(dān)[22]；禁忌辛辣刺激性飲食，增加蔬菜水果的攝入，以防便秘[23]。

1.2.3.2 功能鍛煉 利用肛提肌運(yùn)動訓(xùn)練、盆底肌收縮訓(xùn)練及膀胱功能訓(xùn)練等方法改善LUTS[24]。此外，有研究[25]顯示，易筋經(jīng)與太極等運(yùn)動療法對LUTS具有改善作用。

1.2.3.3 行為干預(yù) 記排尿日記，指導(dǎo)患者記錄24 h排尿量和排尿時(shí)間；優(yōu)化排尿，尿后隔2～5 min進(jìn)行二次排尿，擠壓尿道減少殘余尿量，減輕尿滴瀝的程度；排尿時(shí)保持精神放松，轉(zhuǎn)移注意力，如深呼吸、收縮會陰等；熱水坐浴，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解逼尿肌痙攣，減少排尿次數(shù)[26]。

1.3 臨床與非臨床聯(lián)合干預(yù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師為BPH患者建檔，定期隨訪；泌尿?qū)？漆t(yī)生每周到社區(qū)會診，主要針對患者的健康教育、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、自我保健、加強(qiáng)鍛煉5個(gè)方面開展講座，向患者解釋前列腺的作用、BPH發(fā)生的病因及進(jìn)展的誘因，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知[27]；安慰和精神支持，疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁等不良心理，告知患者病情現(xiàn)狀，減輕對疾病的擔(dān)憂；并解決患者目前存在的問題，病情嚴(yán)重者由專科醫(yī)生定期檢查，提供干預(yù)措施；社區(qū)及?？漆t(yī)師對就診信息和患者意見進(jìn)行整理分析，以改善和提高社區(qū)管理效果[28]。

2 國外BPH臨床進(jìn)展管理方式現(xiàn)狀

與中國BPH臨床進(jìn)展的管理方式相比，國外的管理方式主要包括臨床干預(yù)和非臨床干預(yù)。

2.1 臨床干預(yù)

近年來，國外BPH臨床進(jìn)展管理方式的臨床干預(yù)包括藥物、植物提取物、手術(shù)與激光干預(yù)。

2.1.1 植物萃取物輔助的藥物干預(yù)

國外BPH臨床進(jìn)展的藥物干預(yù)以西藥為主，主要使用α受體阻滯劑與5α-還原酶抑制劑，另外，抗膽堿能藥物、磷酸二酯酶-5抑制劑、毒蕈堿受體拮抗劑與之聯(lián)合應(yīng)用[1，29]。目前，國外對多種植物提取物進(jìn)行研究，例如將香堇菜、鋸齒棕、南瓜子提取物等應(yīng)用于BPH患者，且夜尿、殘余尿量與國際前列腺癥狀評分(internatonal prostate symptom score,IPSS)均得到明顯改善[30]。

2.1.2 手術(shù)干預(yù)與激光療法

對于手術(shù)干預(yù)，除TURP普遍使用，其他手術(shù)療法的應(yīng)用與上述國內(nèi)提及的幾種手術(shù)方法大體一致，但機(jī)器人輔助切除術(shù)相對于國內(nèi)研制更早且更廣泛應(yīng)用于臨床。同時(shí)，國外研發(fā)多種激光療法，尤其綠激光最常應(yīng)用，安全可靠，但手術(shù)效果有待研究[31]。

2.2 非臨床干預(yù)

國外BPH臨床進(jìn)展管理方式的非臨床干預(yù)包括轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保健兩大模式及生活管理。

2.2.1 家庭醫(yī)生向泌尿科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式：以新加坡為代表

由家庭醫(yī)生進(jìn)行疾病的診斷和評估，指導(dǎo)患者記錄每次排尿量和排尿時(shí)間(估算尿流速度和阻塞程度)、記排尿日記(收集72 h液體輸入量、排尿量及排尿時(shí)間)、識別夜尿癥和膀胱出口梗阻的嚴(yán)重程度，超聲檢查膀胱壁厚度、前列腺大小和形狀、腎積水程度和排尿后的情況。當(dāng)患者出現(xiàn)LUTS進(jìn)行性加重、嚴(yán)重腎臟損傷(血尿、膿尿)、PSA大于4 μg/L、觸診到膀胱、直腸指診硬結(jié)等危險(xiǎn)信號需就診泌尿科。轉(zhuǎn)診患者需接受植物制劑、α受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、抗生素等藥物單一或聯(lián)合應(yīng)用，掌握藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，同時(shí)定期監(jiān)測病情變化，若無效果，選擇手術(shù)治療[32]。

2.2.2 初級保健和專科保健合作模式：以西班牙為代表

制定前列腺疾病聯(lián)合治療方案和教育計(jì)劃，由初級保健醫(yī)師和?？票＝♂t(yī)師開展泌尿系統(tǒng)疾病課程培訓(xùn)，利用電子郵件相互溝通，解決具有爭論的問題。當(dāng)患者LUTS較輕，IPSS小于8分或8～20分，進(jìn)行初級保健管理；若IPSS大于20分，出現(xiàn)急性尿潴留、重復(fù)性尿路感染、肉眼血尿、肌酐水平升高、PSA大于4 μg/L、膀胱結(jié)石、殘余尿量大于150 mL及泌尿道其他病理診斷轉(zhuǎn)診至泌尿科。不同級別醫(yī)療保健合作最終降低了BPH患者LUTS的轉(zhuǎn)診率，并提高咨詢效率，提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[33]。

2.2.3 生活管理方式

國外采取飲食干預(yù)，如減少攝入高熱量、高淀粉、高膽固醇、特定長鏈多不飽和脂肪酸等食物，補(bǔ)充鋅和維生素D，增加膳食多酚、類胡蘿卜素、番茄紅素的攝入[34-36]，并形成規(guī)律的作息習(xí)慣和排便時(shí)間、加強(qiáng)體育運(yùn)動等[37-38]。

3 討論

綜上所述，國內(nèi)外在BPH管理方式上存在一定共同點(diǎn)，臨床干預(yù)方面，國內(nèi)外均廣泛研發(fā)新藥物和新技術(shù)以提升患者的生活質(zhì)量及減少術(shù)后并發(fā)癥，除TURP外，研發(fā)多種微創(chuàng)和激光療法擴(kuò)大患者的適應(yīng)群體。非臨床干預(yù)中，國內(nèi)外均重視分級和自我管理，自我管理中均注重飲食調(diào)節(jié)，禁忌辛辣飲食，增加蔬菜水果攝入，增加運(yùn)動等，且已被納入干預(yù)指南，但性生活頻數(shù)過多或過少均影響B(tài)PH的臨床進(jìn)展，而國內(nèi)外研究缺乏對性生活的明確指導(dǎo)，需進(jìn)一步深入研究。

然而，在管理方式上也存在一定差異，臨床干預(yù)方面，國內(nèi)外研發(fā)的激光技術(shù)與手術(shù)最大區(qū)別為國內(nèi)對鈥激光的應(yīng)用較多，而國外更注重綠激光的使用及機(jī)器人輔助手術(shù)。非臨床干預(yù)方面，國內(nèi)比較重視中醫(yī)保健、家庭支持等，國內(nèi)針對中藥口服、穴位按摩、針灸等研究比國外廣泛，而國外以非臨床癥狀干預(yù)和轉(zhuǎn)診模式為主。另外，國內(nèi)更注重臨床干預(yù)與非臨床干預(yù)的聯(lián)合應(yīng)用。

總之，國內(nèi)外實(shí)施的臨床干預(yù)與非臨床干預(yù)有效延緩了BPH的臨床進(jìn)展，為臨床工作提供了管理依據(jù)，但管理方式多呈單一管理模式，缺乏院內(nèi)外連續(xù)性的綜合管理方式。因此，國內(nèi)外需改進(jìn)現(xiàn)有的管理方式，提升管理效率，從而改善和延緩BPH患者臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減低手術(shù)概率。