郭欣然，井坤娟，張玲玲，王貝

(1.河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，河北 保定 071000)

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性生命健康[1-2]。確診宮頸癌后，患者通常需要進(jìn)行同步放化療的綜合治療，以降低宮頸癌的復(fù)發(fā)率和病死率[3]，但治療過(guò)程增加了急性毒副作用。研究[4-5]顯示，同步放化療期間宮頸癌患者發(fā)生急性毒副作用的比例(16.4%)是單純放療(4.9%)的3.4倍?；颊叱３Ｊ艿蕉喾N癥狀的困擾，其中持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)、發(fā)生最重的癥狀是癌因性疲乏。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)臨床實(shí)踐指南[6-7]將癌因性疲乏定義為一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的令人痛苦的、持續(xù)的、主觀的身體、情緒和/或認(rèn)知疲勞或疲憊感，與近期活動(dòng)不相稱，并干擾正常功能。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，宮頸癌患者對(duì)生存質(zhì)量的要求不斷提高，癌因性疲乏越來(lái)越受到護(hù)理人員的重視。對(duì)宮頸癌患者癌因性疲乏及影響因素進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員對(duì)宮頸癌患者有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理提供依據(jù)，為以后的研究指明方向。

1 宮頸癌患者癌因性疲乏現(xiàn)狀

癌因性疲乏不能通過(guò)休息緩解，嚴(yán)重影響患者預(yù)后生存質(zhì)量[8]，因此被認(rèn)為是宮頸癌患者首要困擾癥狀[9]。Steen等[10]對(duì)382例宮頸癌患者進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，23%(88例)宮頸癌患者存在長(zhǎng)期慢性疲勞且生活質(zhì)量顯著低下。宮頸癌經(jīng)過(guò)早期發(fā)現(xiàn)治療，患者5年生存率可達(dá)94%[11]，因此，研究長(zhǎng)期幸存者的疲乏問(wèn)題有重要意義。Obama等[12]隨訪67例5年病程的宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，65.6%患者存在輕度癌因性疲乏，34.4%患者具有中、重度癌因性疲乏。Gernier等[13]隨訪了45例超過(guò)15年病程的宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，相比于健康人群，宮頸癌患者身體疲勞和精神疲勞的比例分別為45.2%和37.8%。黃慧玲等[14-15]對(duì)106例宮頸癌患者進(jìn)行了研究，其中40.6%(43例)患者具有中度疲乏，16%(17例)患者具有重度疲乏。季娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療期間宮頸癌患者的癌因性疲乏更加普遍，約占62.3%(200例)。即使在放療結(jié)束后，患者癌因性疲乏仍未緩解。周俊[17]研究納入98例放療后宮頸癌患者，其中輕度疲乏占29.59%(29例)，中度疲乏占32.65%(32例)，重度疲乏占37.76%(37例)。癌因性疲乏不但發(fā)生率高，其表現(xiàn)形式和對(duì)患者的影響也是多方面的。研究[18]證實(shí)，在經(jīng)歷癌因性疲乏的宮頸癌患者中，88%患者因疲乏改變?nèi)粘Ｉ钜?guī)律；91%患者認(rèn)為疲乏影響了正常生活；75%患者調(diào)換了工作；53%患者感到悲傷、易怒和受挫；65%照顧者因患者出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏而被迫每月至少請(qǐng)假4～7 d，同時(shí)癌因性疲乏還影響患者對(duì)生命意義的理解。

2 宮頸癌患者癌因性疲乏影響因素現(xiàn)狀

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡是影響宮頸癌患者癌因性疲乏的重要因素之一。韓冬芳等[19]調(diào)查結(jié)果表明，年齡越大的宮頸癌患者疲乏程度越嚴(yán)重。Vistad等[20]研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡與癌因性疲乏不相關(guān)。Butt等[21]則發(fā)現(xiàn)，年齡越小的癌癥患者癌因性疲乏越重。因此，年齡與癌因性疲乏之間的關(guān)系還存在較多爭(zhēng)議，尚需大樣本多中心進(jìn)一步證實(shí)。宮頸癌患者通常需要進(jìn)行多階段的放化療，高額的醫(yī)療費(fèi)用給患者及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)低收入家庭或自費(fèi)患者來(lái)說(shuō)，需承擔(dān)更大的精神和心理壓力，在一定程度上加重癌因性疲乏[22-23]。此外，文化程度較高的宮頸癌患者，其獲取相關(guān)疾病知識(shí)的途徑比較全面、可靠，更易理解、認(rèn)識(shí)疲乏，甚至主動(dòng)咨詢緩解疲乏的方法，相比于文化層次較低的患者，她們更能清晰地表達(dá)自己的主觀感受，因而其癌因性疲乏水平較低[16]。

2.2 生理因素

同步放化療宮頸癌患者的臨床表現(xiàn)與其癌因性疲乏有關(guān)。宮頸癌患者在接受放化療后常出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則會(huì)引起患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失、水和電解質(zhì)紊亂等，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況低下、精神處于消極狀態(tài)，加重癌因性疲乏[24]，由此可以推斷BMI與癌因性疲乏相關(guān)。Clark等[25]研究進(jìn)一步指出，BMI是宮頸癌患者癌因性疲乏的預(yù)測(cè)因素之一。曹瑩等[26]對(duì)同步放化療宮頸癌患者癥狀體驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者表示夜間上廁所頻率增加或嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差，甚至發(fā)生日夜顛倒情況，難以入睡，睡眠時(shí)間大大縮短。Garland等[27]和Tian等[28]探討睡眠和癌因性疲乏相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，較差的睡眠質(zhì)量會(huì)加重癌癥患者的癌因性疲乏，而癌因性疲乏水平較高的癌癥患者同時(shí)也容易出現(xiàn)較差的睡眠質(zhì)量。因此，睡眠質(zhì)量較差可以是癌因性疲乏的原因，也可能是癌因性疲乏加重的結(jié)果，兩者的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。王靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者病理分期越大，病情越重，癌因性疲乏程度遞增。分析其原因，由于腫瘤所處不同生長(zhǎng)階段會(huì)引起不同程度的感染和發(fā)熱，大量消耗機(jī)體能量，患者疲乏感加重。宮頸癌患者術(shù)后下肢淋巴水腫是常見(jiàn)并發(fā)癥之一[30]。由于具有治療長(zhǎng)期性及難治愈性特點(diǎn)，嚴(yán)重者可造成下肢關(guān)節(jié)障礙及行動(dòng)不便，加重患者軀體疲乏[31]。近年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸將視線轉(zhuǎn)移到免疫功能與癌因性疲乏的研究中[32-33]。腫瘤本身的性質(zhì)、腫瘤的相關(guān)治療因素(放化療等方式引起的毒副作用)直接導(dǎo)致患者免疫功能下降，耐受力降低，患者出現(xiàn)心悸心慌、食欲不振等，加重癌因性疲乏[34-35]。同步放化療期宮頸癌患者不僅承受放化療所帶來(lái)的免疫功能抑制，同時(shí)她們長(zhǎng)期處于HPV持續(xù)感染的狀態(tài)，而HPV持續(xù)感染使機(jī)體免疫功能進(jìn)一步發(fā)生改變，免疫防御能力下降，加重癌因性疲乏[36-37]。

同步放化療的治療手段同樣影響患者的癌因性疲乏。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)聯(lián)合同步放化療的綜合治療模式已取代傳統(tǒng)治療模式成為宮頸癌治療的首選。研究[10]發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者癌因性疲乏的發(fā)生比例因治療方式不同而不同，發(fā)生率為18.8%～45.5%，其中以微創(chuàng)手術(shù)或單純手術(shù)治療的患者癌因性疲乏最低(18.8%～19.0%)，手術(shù)聯(lián)合同步放化療治療模式的患者癌因性疲乏最高(45.5%)。宮頸癌患者所經(jīng)歷的疲乏主要源于綜合治療后機(jī)能大量損耗，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，加之傷口疼痛、骨髓抑制反應(yīng)、放射性腸炎、外陰炎、白細(xì)胞減少、貧血等并發(fā)癥，因此隨著治療時(shí)間的不斷推進(jìn)，癌癥本身、放化療并發(fā)癥加之患者負(fù)性情緒的累積，癌因性疲乏不斷加重。王靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月以上的宮頸癌患者癌因性疲乏較為嚴(yán)重，這與韋儉儉等[38]研究結(jié)果類似。因此，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)注治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者。

2.3 心理因素

癌癥作為一種嚴(yán)重的負(fù)性應(yīng)激源，患者很容易出現(xiàn)自我認(rèn)同以及社會(huì)角色的紊亂，加之對(duì)疾病的恐懼和愈后的不確定性，以及女性特征受損，影響身心健康，加重癌因性疲乏[39]。季娟等[16]在同步放化療宮頸癌患者癌因性疲乏與焦慮、抑郁的研究中發(fā)現(xiàn)，患者疲乏程度與焦慮、抑郁呈正相關(guān)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下出于自我保護(hù)而產(chǎn)生的應(yīng)激情緒能幫助機(jī)體適應(yīng)變化，但持續(xù)的應(yīng)激則會(huì)導(dǎo)致患者情緒低落，加重癌因性疲乏[40]。由此可知，宮頸癌患者的負(fù)性情緒加重了癌因性疲乏，同時(shí)癌因性疲乏也嚴(yán)重影響了患者的情緒狀況。目前，國(guó)內(nèi)外均將負(fù)性情緒作為癌因性疲乏的影響因素進(jìn)行研究，然而負(fù)性情緒也可以是疲乏的結(jié)果，兩者關(guān)系仍待進(jìn)一步探討。另外，在積極心理學(xué)方面，宋旭生等[41]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能與宮頸癌患者癌因性疲乏總分呈負(fù)相關(guān)，且自我效能感對(duì)癌因性疲乏各維度有負(fù)向預(yù)測(cè)作用。Zou等[42]研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性作為一種在逆境中維持個(gè)體心理和生理健康的保護(hù)因素，不僅可以直接影響癌因性疲乏，還可以通過(guò)積極情緒間接影響癌因性疲乏，從而降低癌因性疲乏水平。

2.4 環(huán)境因素

患者所處的溫度等物理環(huán)境以及家庭、社會(huì)支持等社會(huì)環(huán)境因素均會(huì)影響患者的癌因性疲乏?；颊咭蚍呕煹仍蛲ǔＰ瓒啻稳朐海谧≡浩陂g，環(huán)境改變、睡眠障礙和生活習(xí)慣等改變會(huì)給患者帶來(lái)疲憊感，而當(dāng)個(gè)體處在熟悉、舒適環(huán)境下，有利于降低其癌因性疲乏水平[43]。與家庭有關(guān)的價(jià)值觀對(duì)中國(guó)患者來(lái)說(shuō)非常重要，在癌癥患者的外部支持中，來(lái)自家庭的支持往往占主體。家庭可為患者提供情感和經(jīng)濟(jì)支持。其中家庭堅(jiān)韌性可在家庭面臨危機(jī)和挫折時(shí)，幫助家庭走出危機(jī)，將壓力事件轉(zhuǎn)化為促進(jìn)家庭進(jìn)步和成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)[44]。尤其對(duì)接受子宮切除的宮頸癌患者來(lái)說(shuō)，不僅要承受手術(shù)和放化療所帶來(lái)的并發(fā)癥，還要承受可能會(huì)引起的性生活障礙對(duì)婚姻的影響，患者更擔(dān)心家庭及配偶的缺失。黃紅林等[45]探討配偶同期家庭訪視對(duì)宮頸癌患者的疲乏影響研究中發(fā)現(xiàn)，配偶的理解和關(guān)愛(ài)、良好的家庭氛圍可以緩解患者的負(fù)性情緒，也可幫助患者和配偶更科學(xué)地實(shí)施家庭自我護(hù)理，患者的疲乏程度得到顯著緩解。黃慧玲等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，已婚宮頸癌患者由于有配偶的陪伴和支持，負(fù)性情感可以得到宣泄和安慰，精神需求更少，因而有較低的癌因性疲乏。社會(huì)支持作為一種良好的外部力量，利于患者積極應(yīng)對(duì)癌癥[46]。劉慧等[47]將132例宮頸癌患者分成干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用4C延續(xù)性干預(yù)模式(院后康復(fù)信息支持干預(yù)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隨訪服務(wù))，干預(yù)組的癌因性疲乏明顯改善，患者生存質(zhì)量各維度評(píng)分明顯升高。

3 小結(jié)

綜上所述，宮頸癌患者癌因性疲乏普遍存在且程度較重，影響患者生存質(zhì)量。其中同步放化療宮頸癌患者承受的不良反應(yīng)更大，癌因性疲乏程度也相應(yīng)加重，應(yīng)引起護(hù)理人員的重視。癌因性疲乏發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多種因素共同作用、相互影響，包括生理、心理及環(huán)境因素等，因此，臨床上如何全面、客觀評(píng)估宮頸癌患者的癌因性疲乏，提供動(dòng)態(tài)性、針對(duì)性的護(hù)理，需要進(jìn)一步研究。目前在宮頸癌患者癌因性疲乏的影響因素研究中，多數(shù)探討直接影響，對(duì)于影響因素的作用路徑及作用效應(yīng)等發(fā)生機(jī)制問(wèn)題有待于深入研究，此外，國(guó)內(nèi)外研究多從整體水平對(duì)癌因性疲乏進(jìn)行探討，難以發(fā)現(xiàn)同質(zhì)群體的不同特征，建議未來(lái)可探討宮頸癌患者癌因性疲乏的潛在類別，以期為護(hù)理人員采取更精準(zhǔn)化的護(hù)理措施，有效緩解患者癌因性疲乏，提高其生存質(zhì)量提供更可靠的依據(jù)。