陳科全，葉秀杰，陳烜左，李思荃，許研

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科，廣東廣州 510120；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院骨外科，湖北武漢 430022；3. 廣州市干部健康管理中心消化內鏡科，廣東廣州 510530）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）由食管下段括約肌松弛障礙引發(fā)，導致食物無法順利通過食管，會出現吞咽困難、胸骨后疼痛和食物反流等癥狀[1-3]。目前，AC 的治療方式有藥物、手術及內鏡治療等[4]。經口內鏡食管下括約肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）具有創(chuàng)傷小、恢復快和安全性高等優(yōu)點[5-7]，已成為AC 的首選治療方法。該技術是在食管黏膜下層建立隧道至賁門部，然后切斷賁門環(huán)形肌。POEM 術中常用的切開刀有Hook 刀、IT 刀和TT 刀[8]，對內鏡操作技巧有較高的要求，操作不熟練容易導致并發(fā)癥，制約了POEM 術的開展。筆者通過分析使用Dual 刀改變POEM 術中部分關鍵操作的安全性及有效性，評價POEM 的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年3月29 例在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診為AC 需行POEM 的患者作為研究對象。其中，男19 例，女10 例；年齡21～45歲，平均（33.82±10.33）歲；納入的患者均有不同程度的吞咽困難，吞咽困難史平均（12.61±9.72）年；29例患者伴有明顯的消瘦，8例患者伴慢性吸入性肺炎。排除標準：食管癌患者；患有嚴重心臟病、肺疾病不能耐受手術者；凝血功能異常者；食管靜脈曲張者；食管下段潰瘍者。所有患者均對本研究內容知情，并簽署知情同意書。

1.2 器械

透明帽（奧林巴斯）；GIF-Q 260J 胃鏡（奧林巴斯）；黏膜下注射針（奧林巴斯）；Dual 刀（奧林巴斯）；熱止血鉗（奧林巴斯）；CO2氣泵（奧林巴斯）；注水泵（奧林巴斯）；高頻電刀（愛爾博）；和諧夾（南京微創(chuàng)）。

1.3 術前準備

完善上消化道碘水造影、胸部增強CT 和胃鏡等相關檢查，以明確診斷，并排除食管癌和食管下段潰瘍等其他疾病。行Eckardt 評分，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質和心電圖等檢查，必要時行心肺功能檢查，排除手術禁忌證。術前全流質飲食，對于胃鏡檢查見大量食物殘留食管腔的患者，術前給予食管下段負壓引流24 h，并于術前24 h行胃鏡檢查清理食管腔。術前預防性靜脈應用抗生素。手術時患者取左側臥位或平臥位，均行氣管插管呼吸機輔助通氣下全身麻醉。

1.4 手術方法

1.4.1 建立黏膜下隧道高頻電刀設置為強力電凝，參數設置為3，功率40～60 W。選擇距離食管狹窄處6～10 cm 的右后壁處行黏膜下充分注射（甘油果糖亞甲藍溶液），伸出Dual 刀的刀頭（1.5 mm 或2.0 mm）（圖1A），選擇電切電流縱行切開黏膜層1.5 cm長（圖1B），然后回縮Dual刀的刀頭，用強力電凝剝離隧道口肛側及左右側黏膜下層到一定深度，用內鏡透明帽逐步鉆入隧道口到食管黏膜下層（圖1C），再向賁門方向持續(xù)強力電凝剝離黏膜下層至齒狀線賁門胃底側3.0 cm（圖1D 和E）。術中黏膜下層層次不清時，更換黏膜下注射針，追加黏膜下注射后再剝離黏膜下層。建立隧道的過程中遇到明顯出血時，用強力電凝止血。最后將胃鏡退出隧道進入胃底，倒鏡觀察，以確認隧道到達胃底（圖1F）。

1.4.2 環(huán)形肌切開應用以Dual 刀刀頭回縮強力電凝為主的“磨切”法，切斷賁門附近環(huán)形肌層，從肛側向口側或口側向肛側進行磨切（圖2A），同一處磨切1 至2 次即可，把環(huán)形肌層完全電凝切斷，減少賁門附近縱形肌層損傷（圖2B），一般切斷齒狀線下方2.0～3.0 cm 賁門環(huán)形肌層及齒狀線上方3.0～4.0 cm 食管環(huán)形肌層（圖2C）。胃鏡退出隧道腔后，進鏡觀察賁門口為開放，內鏡通過無阻力。

圖2 短刀頭強力電凝磨切并切斷賁門環(huán)形肌層Fig.2 Used the short knife head with strong electrocoagulation to cut off the circular muscle layer of the cardia

1.4.3 處理創(chuàng)面及切口應用Dual 刀刀頭回縮電凝處理潛在的出血，預防隧道腔遲發(fā)出血。用生理鹽水沖洗隧道腔，吸盡液體，觀察無活動性出血后退鏡。再次進鏡觀察賁門口開放情況（圖3A和B），內鏡通過無阻力，抽吸胃內殘留氣體，和諧夾閉合隧道開口（圖3C）。

圖3 觀察療效及閉合隧道口Fig.3 Observed the curative effect and closed the tunnel entrance

1.5 術后監(jiān)測與處理

術后行胸片檢查，禁食禁水，予以靜脈營養(yǎng)及預防感染治療。監(jiān)測患者生命體征12 h，觀察是否有胸痛和發(fā)熱，記錄胸腹部體征等一般情況。次日無明顯不適可予全流質飲食，然后逐步過渡到正常飲食，如有胸部不適，則暫緩進食?；颊咝g后規(guī)律門診或電話隨訪，進行Eckardt 癥狀評分，復查上消化道鋇餐造影和胃鏡。

1.6 觀察指標

記錄手術時間、術中術后出血、并發(fā)癥（縱隔氣腫及感染）和Eckard評分。POEM手術時間為黏膜下注射針進入活檢孔道至隧道口完全閉合的時間。分別于術后1、6、12和24個月進行隨訪，并完成Eckardt評分。

1.7 療效判定標準

有效：術后6個月Eckardt評分≤3分；失敗：術后6個月Eckardt評分≥4分；復發(fā)：術后6～12個月，Eckardt評分≥4分。

1.8 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后情況

29例患者均完成POEM手術，食管黏膜下隧道長度為9.0～13.0 cm，環(huán)形肌切開長度5.0～7.0 cm，平均手術時間（37.28±10.56）min，術中及術后均無大出血、明顯縱隔氣腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生。術中明顯出血5 例（17.2%）。其中，4 例隧道腔賁門附近血管明顯出血，均應用Dual刀直接電凝止血，1例切斷環(huán)形肌層時明顯出血，用熱止血鉗電凝止血。術中脖子處捻發(fā)感9 例（31.0%），術后胸片提示：不同程度縱隔及頸部皮下氣腫17 例（皮下少量積氣8 例），72 h 內胸痛及皮下捻發(fā)感均消失。術后第2 天復查血常規(guī)均無明顯異常，復查食道碘水造影結果顯示：造影劑均通過明顯順暢。所有患者于術后（42.00±30.15）h 均經口進全流食，吞咽困難癥狀較前明顯緩解，復查食道碘水造影，造影劑均通過順暢。見圖4。

圖4 POEM治療前后碘水造影Fig.4 Iodine water imaging before and after POEM

2.2 術后隨訪及療效評價

29例患者術后6個月復查胃鏡，隧道口黏膜均愈合良好，胃鏡可順利通過賁門。隨訪24 個月，28 例患者Eckardt 評分為（1.21±0.42） 分，較術前的（7.50±1.83）分明顯降低（t=18.25，P＜0.05）；另1例患者行第1次POEM后10個月余再次出現吞咽困難癥狀，術后12 個月時Eckardt 評分為4 分，在食管中段左前壁建立隧道口行第2次POEM，隨訪24個月時Eckardt評分為1分。

3 討論

POEM是治療AC的消化內鏡微創(chuàng)技術[9-10]，屬于消化內鏡四級手術。經典POEM[11]是用Hook刀縱形切開黏膜層建立隧道口，再用Hook 刀或IT 刀分離黏膜下層建立隧道腔至食管胃結合部（esophagogatric junction，EGJ）肛側3.0 cm，最后用TT刀由口側向肛側切斷EGJ上方7.0～8.0 cm到EGJ下方2.0 cm的環(huán)形肌層。若遇到較明顯的動靜脈血管，但電刀未能電凝止血時，需用熱止血鉗電凝止血。POEM的重要并發(fā)癥之一是出血，包括術中出血及遲發(fā)性出血，另一重要并發(fā)癥是氣體從隧道腔薄弱處或穿孔處滲出，導致縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸及氣腹。Hook刀、IT刀、TT 刀的刀頭較長，對醫(yī)師的操作精細度要求較高。應用電切為主合并混切電流建立隧道腔及切斷環(huán)形肌時，可能會切斷小動脈引發(fā)出血，需更換熱止血鉗電凝止血，延長了手術時間，過早切斷環(huán)形肌層或把縱行肌切斷可能會導致過多氣體累積在縱隔。

筆者應用Dual 刀刀頭切開隧道口黏膜層后，回縮刀頭使其進入鞘部，只露出0.3 mm 的刀尖，以強力電凝為主完成手術，共治療29例AC患者，取得了良好的療效。其中，單用Dual刀成功治療28例，有1例患者環(huán)形肌層切斷時微動脈回縮出血，Dual刀電凝難以止血而換用熱止血鉗進行電凝止血成功。應用Dual 刀短刀頭強力電凝完成POEM，具有以下優(yōu)勢：①建立隧道口：黏膜下充分注射后，Dual刀切開黏膜層時，由于刀頭較Hook 刀短，不易發(fā)生穿孔；切開黏膜止血時，將刀頭回縮進行電凝，較Hook 刀操作簡單，降低了因電凝過深導致隧道口固有肌層穿孔的風險；②建立隧道：經典POEM 是應用Hook 刀或IT刀把隧道口肛側黏膜下層部分剝離后再進入，操作精細，難度較大，存在電凝或刀頭頂穿固有肌層的風險，還可能無法鉆入食管黏膜下層；而Dual 刀刀頭縮回刀鞘后再電凝剝離隧道口肛側黏膜下層，不易發(fā)生穿孔，降低了操作難度，增加了建立隧道的成功率；③隧道黏膜下層分離：Dual刀短刀頭電凝剝離黏膜下層時，隧道腔出血較少，視野清晰，可加快建立隧道的速度；當食管彎曲明顯，刀頭只能垂直于固有肌層進行剝離時，該方法與Hook 刀和IT 刀比較，可操作性強，降低了固有肌層過早穿孔的發(fā)生風險，尤其在隧道到達賁門口時，因賁門口黏膜下層操作空間變小，此法特別適用；④切斷環(huán)形肌層：使用刀頭回縮電凝“磨切”法切斷環(huán)形肌層，可最大程度保護縱形肌層，從而減少氣體進入縱隔，同時以電凝電流為主，逐步凝斷環(huán)形肌層，避免了固有肌層穿支小動脈電切過快，從而降低術中出血的發(fā)生風險，減少熱活檢鉗的使用；⑤預防隧道腔遲發(fā)出血：筆者用Dual 刀刀頭回縮電凝法處理可能的遲發(fā)出血點。

綜上所述，應用短刀頭電凝完成POEM，可以降低操作難度，減少術中明顯出血及熱活檢鉗的應用，降低固有肌層過早穿孔的發(fā)生風險，安全、有效，并且可以節(jié)省術中配件使用費用，對于沒有配備海博刀的單位可減少配件更換的時間，有利于POME 術的開展。