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        早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血危險因素的Meta分析*

        2022-04-01 02:40:02趙祥祿管鑫陳融姜相君曲海霞
        中國內(nèi)鏡雜志 2022年3期
        關(guān)鍵詞:胃癌分析研究

        趙祥祿,管鑫,陳融,姜相君,曲海霞

        (青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)二科,山東青島 266011)

        胃癌是導(dǎo)致癌癥患者死亡的原因之一,死亡率居全球第四位[1]。胃癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵, 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的治療中,是EGC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。有研究[3]報道,采用內(nèi)鏡下根治術(shù)治療EGC,5年生存率可達(dá)91%以上,但手術(shù)有一定的操作要求和難度,常導(dǎo)致術(shù)后出血等并發(fā)癥[4]。目前,國內(nèi)外關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血(post-endoscopic submucosal dissection bleeding,PEB)的發(fā)生原因尚存在爭議,且國內(nèi)相關(guān)研究樣本量較少,得出的結(jié)論也較為單一。本文通過文獻(xiàn)篩選,納入國內(nèi)外相關(guān)高質(zhì)量文獻(xiàn)9篇,共獲取病例5 719例,進(jìn)一步擴(kuò)大了臨床研究樣本量,并通過Meta 分析進(jìn)行綜合評分,以期為評估EGC 患者發(fā)生PEB 的風(fēng)險提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 文獻(xiàn)檢索

        檢索2010年1月1日-2021年5月1日國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 相關(guān)危險因素的研究。檢索的數(shù)據(jù)庫有:中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,PubMed、Embase、谷歌學(xué)術(shù)、Cochrane Library 和Web of Science。英文檢索詞包括:EGC、ESD、mucosal resection、endoscopic、mucosal resections、 endoscopic mucosal、 strip biopsy、endoscopic mucous membrane resection、 blood loss、postoperative、postoperative blood、postoperative blood loss、hemo hemorrhages 和postoperative;中文檢索詞包括:早期胃癌、術(shù)后出血、危險因素和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

        ①確診EGC 并經(jīng)過ESD 治療的患者;②研究中連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)比較,分類變量提供及95%CI;③高質(zhì)量文獻(xiàn)。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①綜述、Meta 分析、個案報道和會議紀(jì)要;②動物研究;③無法獲取全文的文獻(xiàn);④數(shù)據(jù)無法進(jìn)行比較的研究。

        1.4 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

        兩位評審員使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立收集數(shù)據(jù),不一致的地方協(xié)商后決定。協(xié)商不一致的交由第三方裁決,按照既不縮小范圍又不刻意擴(kuò)大范圍的原則。提取內(nèi)容包括:文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時間、納入的數(shù)據(jù)年份、樣本量和出血的危險因素(性別、術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性、使用抗血栓類藥物、腫瘤位置、高血壓、操作時間、病灶切除大小和浸潤深度)。

        1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

        對納入的文獻(xiàn)使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)進(jìn)行評估,包括:評估暴露和未暴露隊(duì)列的選擇,兩個隊(duì)列的可比性,以及結(jié)果三個方面。大于5 分為高質(zhì)量文獻(xiàn),低于5 分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。本研究所選取的文獻(xiàn)均為5分以上的高質(zhì)量文獻(xiàn)。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        選用RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,二分類連續(xù)性變量使用均數(shù)差(mean difference,MD)和95%CI進(jìn)行比較,二分類資料使用比值比(odds ratio,)和95%CI 進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)中的異質(zhì)性使用I2檢驗(yàn),若I2≥50%且P≤0.1,則認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析異質(zhì)性原因,結(jié)合臨床實(shí)際來處理統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果;若I2<50%且P>0.1,則認(rèn)為數(shù)據(jù)異質(zhì)性較低,采用固定效應(yīng)模型分析;異質(zhì)性較高的進(jìn)一步行敏感性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 入選文獻(xiàn)和質(zhì)量評價結(jié)果

        初檢獲得7 842 篇文獻(xiàn),經(jīng)反復(fù)剔除篩選,閱讀題目和摘要,排除與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文,最終納入9 篇文獻(xiàn)[5-13]。其中,中國2篇[12-13],日本6 篇[5,7-11],韓國1 篇[6]。研究病例共5 719 例。其中,男4 228 例,發(fā)生PEB 233 例;女1 491 例,發(fā)生PEB 49 例;PEB 總發(fā)生率為4.93%(282/5 719)。納入的文獻(xiàn)中,8 篇為病例對照研究[5,7-13],1 篇為前瞻性隊(duì)列研究[6]。文獻(xiàn)篩選流程及方法見圖1。納入文獻(xiàn)的基本信息見附表。

        附表 納入文獻(xiàn)的基本信息Attached table Basic information of included studies

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flow chart of study selection

        2.2 Meta分析結(jié)果以及森林圖

        2.2.1 性別共9篇文獻(xiàn)[5-13]分析了性別關(guān)于EGC發(fā)生PEB 的影響。I2=0,無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:男性是EGC 發(fā)生PEB 的危險因素,男性EGC 發(fā)生PEB 的風(fēng)險明顯高于女性(:1.73,95%CI:1.26~2.37)。見圖2。

        圖2 性別比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of sex

        2.2.2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性8 篇文獻(xiàn)[5-12]研究了術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=53%,有異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源,顯示異質(zhì)性來源于臨床數(shù)據(jù)[7],該研究納入的潰瘍?yōu)槎蝺?nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的,是ESD 造成的潰瘍,與其他研究為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的潰瘍明顯不一致(圖3)。去除森林圖中MATSUMURA 的研究后,I2=52%,仍有異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性的患者與未發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性的相比,EGC 發(fā)生PEB 的風(fēng)險增加(:1.83,95%CI:1.04~3.22)。見圖4。

        圖3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性的森林圖Fig.3 Forest plot of intraoperative positive ulcers

        圖4 去除MATSUMURA的研究后得到的森林圖Fig.4 Forest plot after removing MATSUMURA's study

        2.2.3 抗血栓類藥物9 篇文獻(xiàn)[5-13]分析了抗血栓類藥物關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=42%,異質(zhì)性較低,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:使用抗血栓類藥物的患者更容易發(fā)生PEB(:2.17,95%CI:1.65~2.86)。見圖5。

        圖5 抗血栓類藥物的森林圖Fig.5 Forest plot of antithrombotic drugs

        2.2.4 高血壓5 篇文獻(xiàn)[5-6,9,11,13]分析了高血壓類于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=18%,異質(zhì)性低,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:高血壓對EGC 發(fā)生PEB 沒有影響(:0.89,95%CI:0.59~1.32)。見圖6。

        圖6 高血壓的森林圖Fig.6 Forest plot of hypertension

        2.2.5 上1/3 胃癌7 篇文獻(xiàn)[5-9,11,13]分析了上1/3胃癌關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=36%,異質(zhì)性低,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:上1/3 胃癌發(fā)生PEB 的風(fēng)險低于非上1/3 胃癌的患者(:0.61,95%CI:0.38~0.98)。見圖7。

        圖7 上1/3胃癌與非上1/3胃癌比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison between the upper 1/3 gastric cancer and non-upper 1/3 gastric cancer

        2.2.6 病灶切除大小7 篇文獻(xiàn)[5-11]分析了病灶切除大小關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=0,無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:切除病灶越大,EGC 發(fā)生PEB 的風(fēng)險越高(MD:5.30,95%CI:3.32~7.29)。見圖8。

        圖8 病灶切除大小的森林圖Fig.8 Forest plot of lesion size excised

        2.2.7 操作時間6篇文獻(xiàn)[5,8-12]研究了操作時間關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=0,無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:操作時間越長,EGC發(fā)生PEB 的風(fēng)險越高(MD:12.48,95%CI:1.72~23.23)。見圖9。

        圖9 操作時間的森林圖Fig.9 Forest plot of operation time

        2.2.8 浸潤深度7 篇文獻(xiàn)[5,7-11,13]分析了浸潤深度關(guān)于EGC 發(fā)生PEB 的影響。I2=0,無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:位于黏膜下層的EGC 發(fā)生PEB 的風(fēng)險高于局限于黏膜層的EGC 患者(:1.53,95%CI:1.04~2.26)。見圖10。

        圖10 浸潤深度的森林圖Fig.10 Forest plot of infiltration depth

        3 討論

        ESD 已成為臨床上治療EGC 的首選方式。KOSAKA 等[14]分析472 例EGC 患者術(shù)后5年生存率,經(jīng)過ESD 治療后,5年生存率為83.1%,且沒有1 例因ESD治療而死亡的病例。這表明:ESD是治療EGC的一種安全有效的方法。由于ESD操作難度較大,時間較長,存在PEB等一系列并發(fā)癥,甚至可能會發(fā)生失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前,對于術(shù)后出血的影響因素存在不同的研究觀點(diǎn),本文通過Meta 分析進(jìn)一步系統(tǒng)分析了EGC 患者ESD 術(shù)后發(fā)生PEB 的危險因素。本研究分析了性別對EGC 發(fā)生PEB 的影響,匯總了5 719例病例。其中,男4 288例,女1 491例,結(jié)果顯示:男性是EGC 發(fā)生PEB 的危險因素,與SATO 等[10]的結(jié)論相同。本文也證實(shí):術(shù)中發(fā)現(xiàn)潰瘍陽性是EGC 發(fā)生PEB 的危險因素。有研究[15]認(rèn)為,胃潰瘍的發(fā)生與幽門螺旋桿菌感染以及使用非甾體抗炎藥、阿司匹林和非阿司匹林抗血小板藥物等有關(guān),這些因素也會增加胃潰瘍出血的風(fēng)險。發(fā)生PEB的患者既往有抗血栓類藥物的服藥史,這本身也會導(dǎo)致潰瘍。有研究[16]指出,高血壓是發(fā)生消化道內(nèi)鏡術(shù)后出血的高危因素,但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)。

        抗血栓類藥物(包括抗血小板藥物和抗凝藥物)會增加胃癌PEB 的發(fā)生風(fēng)險[7,17-21]。目前,臨床上也有很多關(guān)于抗血栓類藥物與出血風(fēng)險的研究:①減少藥量:在手術(shù)期間可使用小分子量阿司匹林進(jìn)行抗血栓治療,HORIKAWA 等[22]的研究證實(shí)了其有效性;②使用替代療法:目前有肝素橋接療法,可以在停用抗血栓類藥物期間使用肝素代替,但也有研究[23]指出,使用肝素橋接會增加出血風(fēng)險;③增加質(zhì)子泵抑制劑藥物用量:IZUMIKAWA 等[24]指出,即使使用雙倍劑量的質(zhì)子泵抑制劑,出血風(fēng)險也不會降低;④推遲使用抗血栓類藥物時間:KOH 等[19]指出,可以推遲再次使用抗血栓類藥物的時間,術(shù)前7 d 停用抗血栓類藥物可預(yù)防發(fā)生PEB,術(shù)后出血主要是重新使用抗血栓類藥物導(dǎo)致的,推遲抗血栓類藥物使用可以降低出血風(fēng)險;⑤使用鉀離子競爭性酸阻滯劑:KAGAWA 等[25]指出,沃諾拉贊是一種鉀離子競爭性酸阻滯劑,發(fā)揮作用更快,可以有效預(yù)防ESD帶來的出血風(fēng)險。

        本研究顯示,操作時間和病灶切除大小是EGC發(fā)生PEB的危險因素。兩者具有相關(guān)性,操作時間延長,可能會加大創(chuàng)面,增加出血風(fēng)險;切除病灶越大,創(chuàng)面越大,術(shù)后愈合就越慢,可能會加大血管損傷,發(fā)生PEB的風(fēng)險也隨之增加。有學(xué)者[26]認(rèn)為,胃上1/3 的胃癌手術(shù)難度較大,操作時間延長,會增加出血的風(fēng)險。但在本研究中發(fā)現(xiàn),上1/3 胃癌發(fā)生PEB 的風(fēng)險低于非上1/3 胃癌的患者(:0.61,95%CI:0.38~0.98),國外也有研究[27]指出腫瘤位置與EGC 發(fā)生PEB 不存在相關(guān)性,推測可能與納入指標(biāo)有區(qū)別有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),位于黏膜下層的EGC發(fā)生PEB的風(fēng)險會明顯升高,與YOO等[28]報道一致,其指出:黏膜浸潤越深會增加出血風(fēng)險。對于PEB的應(yīng)對策略,臨床上有很多措施:KIM等[29]指出,二次內(nèi)鏡可以及時發(fā)現(xiàn)可能出血的病灶,降低出血風(fēng)險,有許多文獻(xiàn)也證實(shí)了二次內(nèi)鏡的有效性[30-31];也有研究[32]認(rèn)為,二次內(nèi)鏡會增加創(chuàng)面負(fù)擔(dān),減慢愈合速度,不利于預(yù)防出血。

        本文也存在一定的局限性:①納入的隨機(jī)對照研究較少;②納入研究總數(shù)較少,未能進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析;③僅納入中國、日本和韓國的研究。日本和韓國EGC篩查計(jì)劃開展較早,手術(shù)預(yù)后較好[33-34],特別是日本胃癌Ⅰ期和Ⅱ期的5年存活率超過70%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他國家[35]。日本和韓國關(guān)于胃癌ESD的研究數(shù)據(jù)較多且相對完整,而其他國家相關(guān)研究較少,可比性亦不高,故進(jìn)行篩除。今后其他國家有類似高質(zhì)量文章發(fā)表,仍需進(jìn)一步納入研究。

        綜上所述,上述導(dǎo)致EGC 發(fā)生PEB 的危險因素往往不是單一存在的,如使用抗血栓類藥物會增加出血風(fēng)險,也會導(dǎo)致潰瘍,而潰瘍會進(jìn)一步增加出血風(fēng)險;切除病灶越大,需要的操作時間越長,兩者聯(lián)合進(jìn)一步增加了出血的風(fēng)險。因此,臨床上評判出血風(fēng)險時,應(yīng)綜合考慮可能會導(dǎo)致PEB的危險因素,并采取及時有效的措施進(jìn)行預(yù)防。

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