肖 馳 徐英輝 翟宏偉

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，其主要臨床特征是發(fā)作性，多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛[1]，可伴有惡心嘔吐、畏聲畏光、視野缺損及感覺異常等癥狀。目前偏頭痛的藥物治療以急性期止痛、間歇期預(yù)防為主[2],但其長期應(yīng)用所帶來的不良作用給患者造成了巨大困擾。隨著人們平均壽命的延長和偏頭痛風(fēng)險因素的增加，全球范圍內(nèi)偏頭痛患病率總體呈上升趨勢[3]。該病的發(fā)病率高、病程較長,在降低患者日常生活質(zhì)量的同時，亦帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[4]。

眼針療法是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)彭靜山教授根據(jù)華佗“觀眼識病”理論首創(chuàng)的一種微針療法。其特色是用針小、取穴少、針刺淺、手法輕、操作簡、見效快、安全性好、適應(yīng)證廣。眼針療法對各類痛證疾病的適用范圍極為廣泛，因此，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，但目前與之相關(guān)的系統(tǒng)評價卻寥寥無幾。本研究通過對眼針治療偏頭痛的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行 Meta 分析，旨在系統(tǒng)評價眼針治療偏頭痛的療效與安全性，以期為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料選擇以“眼針、偏頭痛、隨機(jī)”作為主題詞及自由詞，時間限制為建庫—2021年4月30日，語種不限，于CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方、維普、Cochrane Library、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，獲取文獻(xiàn)全文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①國內(nèi)外公開發(fā)表的眼針治療偏頭痛的隨機(jī)對照試驗研究；②研究對象均參照國際頭痛學(xué)會偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為偏頭痛；③研究干預(yù)措施主要為眼針；④研究對象治療前各組間基線差異無統(tǒng)計學(xué)意義；⑤結(jié)局指標(biāo)包括臨床有效率、VAS評分、不良反應(yīng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)報告的文獻(xiàn)，同一研究對象不同觀察點上的報告僅保留最新的研究報道；②治療結(jié)果公布不詳細(xì)導(dǎo)致無法提取數(shù)據(jù)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選一次篩選：2名作者分別瀏覽檢索出的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要以篩選可能的文獻(xiàn)，并獲取所有可能相關(guān)文獻(xiàn)的全文；二次篩選：2名作者分別閱讀所選文獻(xiàn)的全文，作出一個最終的決定。有分歧的文獻(xiàn)通過與第3作者協(xié)商解決。

1.4 資料提取2名作者分別提取數(shù)據(jù)，所有分歧通過與第3作者協(xié)商解決。摘錄納入研究的研究標(biāo)識、治療組及對照組的病例數(shù)、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價2名作者依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊分別對納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，其中包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配序列的隱藏、對患者實施盲法、對醫(yī)生實施盲法、對結(jié)果評價者實施盲法、不完整資料偏倚、選擇報告偏倚及其他偏倚。所有分歧通過與第3作者協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗、Meta分析和發(fā)表偏倚檢驗。連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)進(jìn)行描述，二分類變量采用相對危險度(RR)及其95%CI進(jìn)行描述。采用標(biāo)準(zhǔn)卡方檢驗和I2值評價各研究間的異質(zhì)性：當(dāng)P>0.1、I2<50%時認(rèn)為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P≤0.1、I2≥50%時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，選取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P與I2矛盾時以I2為主。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)48篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余32篇，通過閱讀標(biāo)題及摘要排除非隨機(jī)對照試驗的研究、治療組主要干預(yù)措施不是眼針的研究、研究對象不是偏頭痛的研究、其他研究共計23篇，剩余9篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文排除同一研究對象不同觀察點上的報告、治療組主要干預(yù)措施不是眼針的研究共計2篇，獲得7項研究納入Meta分析。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選PRISMA流程圖

2.2 納入研究一般情況7項研究[5-11]均在中國進(jìn)行，且均為單中心研究，發(fā)表于2012—2020年。共納入偏頭痛患者560例，治療組285例，對照組275例。2項研究[7,11]治療組干預(yù)措施為單獨應(yīng)用眼針療法，余5項研究[5,6,8-10]在對照組基礎(chǔ)上加予眼針療法。7項研究[5-11]均觀察了臨床有效率，4項研究[6,7,9,11]觀察了VAS評分，4項研究[5,6,8,11]對不良反應(yīng)進(jìn)行了報道。見表1。

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價納入研究中有6項[5-8,10,11]提及了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法。1項研究[11]提及了雙盲。7項研究[5-11]均未提及分配序列的隱藏。7項研究[5-11]結(jié)局指標(biāo)均為主觀指標(biāo)且未對結(jié)果評價者實施盲法。2項研究[7,8]提及未存在脫落；余5項研究[5,6,9-11]未對失訪和脫落進(jìn)行報道。7項研究[5-11]均未進(jìn)行臨床試驗注冊，無法獲得試驗設(shè)計，故無法判斷是否存在選擇性偏倚。綜上所述，納入的7項研究[5-11]均存在較高的偏倚風(fēng)險。見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床有效率7項研究[5-11]均比較了治療組與對照組的臨床有效率，將其按照干預(yù)措施差異分為眼針vs西藥、眼針vs其他針法、眼針+其他針法vs其他針法、眼針+中藥vs中藥4個亞組；鑒于各研究評價臨床有效率的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，故未進(jìn)行亞組內(nèi)及組間合并分析。亞組內(nèi)及組間臨床有效率的趨勢均為治療組好于對照組。見圖2。

2.4.2 VAS評分4項研究[6,7,9,11]比較了治療組與對照組的VAS評分，通過估算治療前后VAS評分的差值標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行Meta分析。將其按照干預(yù)措施差異分為眼針vs西藥/其他針法、眼針+其他針法/中藥vs其他針法/中藥2個亞組。眼針vs西藥/其他針法亞組的異質(zhì)性分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001，I2=95%)，故選取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并分析，結(jié)果顯示：①在降低偏頭痛患者VAS評分方面，眼針與西藥或其他針法療效相當(dāng)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=0.48，95%CI[-1.28，2.25]，Z=0.54，P=0.59)；②眼針聯(lián)合其他針法或中藥治療能有效降低偏頭痛患者VAS評分，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=1.14，95%CI[0.72，1.56]，Z=5.27，P<0.00001)。見圖3。

表1 納入研究一般情況列表 (例，

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

圖2 治療組vs對照組：臨床有效率森林圖

圖3 治療組vs對照組：VAS評分森林圖

2.4.3 發(fā)表偏倚檢驗臨床有效率的漏斗圖呈現(xiàn)不對稱分布，這可能與研究設(shè)計存在差異、眼針中醫(yī)辨證治療的異質(zhì)性、許多陰性結(jié)果的研究不易發(fā)表及納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高有關(guān)。本文以P=0.05水平計算失安全系數(shù)：通過報道臨床有效率的7項研究[5-11]算得：FNS 0.05=73.86932，說明要73個以上的陰性結(jié)果才會使治療組療效好于對照組的結(jié)論逆轉(zhuǎn)。見圖4。

圖4 治療組vs對照組：臨床有效率漏斗圖

2.4.4 安全性分析納入的7項研究中，有3項研究[5,6,9]治療期間未見任何不良反應(yīng)發(fā)生；1項研究[11]提及在首次治療時，治療組1例出現(xiàn)暈針反應(yīng)，立即拔針，休息放松后癥狀緩解，此后再未發(fā)生；余3項研究[7,8,10]未對不良反應(yīng)進(jìn)行報道。

3 討論

3.1 眼針療法《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅,精陽之氣上走于目而為精”。眼睛是十二經(jīng)脈的聚散地，足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)與目系相連，足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、陰蹺脈、陽蹺脈循行于目內(nèi)眥，手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行于目外眥，手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、督脈、任脈及沖脈經(jīng)過目眶下緣。針刺相應(yīng)的眼部穴區(qū),以調(diào)理臟腑氣機(jī),疏通氣血,激發(fā)經(jīng)氣運行,進(jìn)而達(dá)到止痛的目的[12]。眼針治療偏頭痛的作用機(jī)制為改善腦血流，改善微循環(huán)，改善血流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)生化與免疫指標(biāo)等[13-15]。因頭痛病位在上，依據(jù)三焦取穴原則，將上焦區(qū)作為主穴，配穴的選擇則依據(jù)循經(jīng)取穴、臟腑取穴及觀眼取穴的原則[16]。眼針療法用針小、取穴少、針刺淺、手法輕、操作簡、見效快、安全性好,值得進(jìn)一步研究。

3.2 對臨床實踐的意義Meta分析結(jié)果表明眼針能有效治療偏頭痛，但鑒于納入研究的數(shù)量不多、方法學(xué)質(zhì)量不高，本結(jié)果不能充分地作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將眼針臨床推薦為治療偏頭痛的常規(guī)療法；另外眼針?biāo)坪蹙哂泻芎玫陌踩?，但是由于缺少進(jìn)行安全性分析的隨機(jī)對照試驗，所以不能得出一個確定的結(jié)論。眼針治療偏頭痛是存在優(yōu)勢并具有潛在前景的，需要我們開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗對其進(jìn)行深入研究。