張 杰

近年來，隨著在應(yīng)對(duì)重大疾病或疫情時(shí)療效的彰顯，中醫(yī)藥在世界各地的影響力日益擴(kuò)大。2016年中醫(yī)藥被列入中國(guó)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，中醫(yī)藥步入嶄新的發(fā)展階段，迎來了百年難遇的發(fā)展契機(jī)。面對(duì)機(jī)遇，中醫(yī)藥人才稀缺的困境下，中醫(yī)藥人才培養(yǎng)面對(duì)著更多挑戰(zhàn)和更高的要求。2017年，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提出“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，要加快中國(guó)衛(wèi)生體制改革，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理人才提出了更高要求。同年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》[1]提出要深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)。在新發(fā)展機(jī)遇下，分析中醫(yī)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀和存在的問題，探討中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，對(duì)促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 中醫(yī)類畢業(yè)生現(xiàn)狀和存在的問題

目前中國(guó)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式包括院校教育、師承教育、家傳模式、書院講學(xué)、自學(xué)模式等[2]，其中以院校教育最為常見。據(jù)《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》[3]統(tǒng)計(jì)，中國(guó)獨(dú)立設(shè)置的中醫(yī)藥院校44所，西醫(yī)藥院校中設(shè)置中醫(yī)藥專業(yè)的有133所，共培養(yǎng)中醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)生22萬(wàn)余名。據(jù)調(diào)查[4]，約56.41%的中醫(yī)類畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)療單位工作、14.74%在科研院所工作、10.26%選擇企業(yè)、9.94%升學(xué)深造、2.56%進(jìn)入高校、2.56%從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)，體現(xiàn)了中醫(yī)人才培養(yǎng)體系日臻完善和專業(yè)化，能夠培養(yǎng)出具有相當(dāng)專業(yè)素養(yǎng)的畢業(yè)生及時(shí)彌補(bǔ)醫(yī)療行業(yè)人才缺口，且就業(yè)思路廣闊，就業(yè)方向多元化，基本上能滿足多種中醫(yī)相關(guān)工作的需求。但畢業(yè)生就業(yè)素質(zhì)與用人單位需求之間還存在明顯的差異[5]，如在學(xué)習(xí)成績(jī)、專業(yè)課程體系與知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)實(shí)習(xí)經(jīng)歷、獎(jiǎng)學(xué)金證書、專業(yè)符合度等知識(shí)維度；科技創(chuàng)新能力、專業(yè)資格認(rèn)證、語(yǔ)言表達(dá)能力、知識(shí)獲取和掌握能力等能力維度；身心健康、誠(chéng)實(shí)守信、團(tuán)隊(duì)意識(shí)等職業(yè)素養(yǎng)維度等方面用人單位的重視度與畢業(yè)生之間存在明顯差異。另外，由于目前的院校培養(yǎng)模式以理論體系為主，臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)不充分，臨床專業(yè)技能欠缺。同時(shí)，也存在理論教學(xué)無(wú)法與中醫(yī)思維很好地融合，學(xué)生中醫(yī)思維能力不強(qiáng)，缺乏中醫(yī)傳統(tǒng)文化及中醫(yī)經(jīng)典理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和深入理解，缺乏中醫(yī)藥的科研創(chuàng)新能力等問題[6]。中醫(yī)人才培養(yǎng)的問題已成為制約中醫(yī)藥傳承和發(fā)展亟待解決的問題。

2 高等院校中醫(yī)人才培養(yǎng)模式探討

中醫(yī)藥歷經(jīng)幾千年的發(fā)展，形成了獨(dú)特的生命觀、健康觀、疾病觀、防治觀，實(shí)現(xiàn)了自然科學(xué)與人文科學(xué)的融合和統(tǒng)一，具有較深的理論性和較強(qiáng)的實(shí)踐性。高等院校畢業(yè)生培養(yǎng)需遵循中醫(yī)人才培養(yǎng)規(guī)律，建立符合中醫(yī)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)體系和模式。

2.1 重視案例式教學(xué) 培養(yǎng)中醫(yī)思維能力中醫(yī)思維是在中國(guó)傳統(tǒng)文化與中國(guó)古代哲學(xué)思想指導(dǎo)下，在中醫(yī)理論體系的形成和中醫(yī)臨床實(shí)踐不斷發(fā)展的過程中，把天、地、人三者作為統(tǒng)一整體進(jìn)行觀察和研究，對(duì)人體結(jié)構(gòu)功能、病因病機(jī)、治則治法等進(jìn)行總結(jié)、歸納和整理，再經(jīng)過反復(fù)的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，建立起來的理論體系。中醫(yī)思維主要包括天人合一、整體觀念、養(yǎng)生保健、辨證論治、復(fù)方治療等[7]，具有原創(chuàng)性和先進(jìn)性，也是中醫(yī)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)是建立在實(shí)踐觀察的基礎(chǔ)上，因此中醫(yī)思維能力培養(yǎng)不能脫離臨床實(shí)踐。

案例式教學(xué)起源于哈佛大學(xué)，是指在教師指導(dǎo)下，組織學(xué)生通過對(duì)案例的分析、交流、討論，學(xué)習(xí)分析問題和解決問題的能力，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)。案例式教學(xué)的雛形在中國(guó)最早見于漢代名醫(yī)淳于意的《診籍》，此書是中國(guó)歷史上最早的醫(yī)案典范，后來經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)展完善，至清代已初具規(guī)模。尤其是葉天士的《臨證指南醫(yī)案》對(duì)學(xué)術(shù)界影響巨大，被奉為經(jīng)典著作。通過生動(dòng)、真實(shí)的醫(yī)案，可以展現(xiàn)如何運(yùn)用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，讓學(xué)生體會(huì)辨治疾病的全過程，充分感受中醫(yī)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。同時(shí)，醫(yī)案也是名醫(yī)名家診療思路和用藥心得的充分展現(xiàn)，有利于學(xué)術(shù)思想的傳承。案例式教學(xué)是培養(yǎng)中醫(yī)思維能力的有效途徑，通過對(duì)醫(yī)案的交流與討論，可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何在診療過程中去偽存真，舍脈從證或舍證從脈，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中抓住關(guān)鍵的辨證要點(diǎn)，學(xué)習(xí)診療的思路，而且能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，潛移默化地影響學(xué)生的中醫(yī)思維意識(shí)，掌握中醫(yī)思維方法。

2.2 強(qiáng)化中醫(yī)文化底蘊(yùn) 增強(qiáng)中醫(yī)人才文化自信中醫(yī)學(xué)以陰陽(yáng)、五行學(xué)說為理論基礎(chǔ)，融合了道、易、儒等理論思想，蘊(yùn)含著豐富的哲學(xué)思想和人文思想，是中國(guó)原創(chuàng)的科學(xué)知識(shí)體系。道家的陰陽(yáng)五行辨證法是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心，其關(guān)于生命、精、氣、神以及養(yǎng)生理論的闡述在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中占有重要篇章，中醫(yī)養(yǎng)生保健學(xué)說與道家文化中的太極養(yǎng)生法一脈相承。儒家思想的“中”“和”“太過”“不及”是中醫(yī)對(duì)人的生理和疾病狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。五臟六腑以平為期，氣血陰陽(yáng)平和，氣機(jī)升降有序，機(jī)體處于“和”的狀態(tài)就是不病，任何失和的狀態(tài)即為病態(tài)。中醫(yī)對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)也體現(xiàn)了“太過”與“不及”的思想，如四時(shí)之氣太過則成致病的六淫，天氣的“不及”即至而不至，都會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。治療疾病的目的就是用草木的偏盛與偏衰來糾正人體的“太過”與“不及”，以達(dá)到氣血陰陽(yáng)平和的狀態(tài)。《易經(jīng)》是古人對(duì)復(fù)雜變化的自然界的認(rèn)識(shí)和歸納，中醫(yī)學(xué)將復(fù)雜多變的生命規(guī)律歸納為陰陽(yáng)五行是受《易經(jīng)》取象比類思維模式的影響。

學(xué)習(xí)中醫(yī)必須對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)文化有深刻認(rèn)識(shí)和理解，這是學(xué)好中醫(yī)的首要因素。傳統(tǒng)文化是傳承和發(fā)展中醫(yī)的載體，承載了中國(guó)數(shù)千年的文明發(fā)展史，中醫(yī)人才的培養(yǎng)必須肩負(fù)起傳承中醫(yī)文化的重任。當(dāng)前西醫(yī)思維對(duì)中醫(yī)院校學(xué)生也有很大影響，強(qiáng)化中醫(yī)文化底蘊(yùn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)、研究中醫(yī)的興趣，增強(qiáng)中醫(yī)文化自信是抵御西方醫(yī)學(xué)沖擊的有力舉措，可以提高學(xué)生臨床工作中真正運(yùn)用中醫(yī)思維的能力。高等院校應(yīng)開設(shè)相關(guān)傳統(tǒng)文化的選修課程，或利用多媒體傳播渠道開展相關(guān)知識(shí)講座幫助學(xué)生理解中醫(yī)傳統(tǒng)文化。

2.3 研讀中醫(yī)經(jīng)典 筑牢中醫(yī)傳承發(fā)展根基在學(xué)習(xí)中醫(yī)文化的同時(shí)，更要注重對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的研讀。中醫(yī)經(jīng)典著作是歷代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶，研讀經(jīng)典醫(yī)籍是傳承和發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的重要途徑，也是引導(dǎo)后世學(xué)者建立中醫(yī)思維方式并用于臨床實(shí)踐的有效方法。熟讀并背誦中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍是歷代名醫(yī)的基本功?！夺t(yī)宗金鑒·凡例》云：“醫(yī)者，書不熟則理不明，理不明則識(shí)不精。臨證游移，漫無(wú)定見，藥證不合，難以奏效”。經(jīng)典醫(yī)籍構(gòu)成了中醫(yī)的理論體系，也具有很強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義，對(duì)提高學(xué)生的辨證論治能力具有十分重要的作用。

經(jīng)典醫(yī)籍多成書久遠(yuǎn)，文字深?yuàn)W難懂，語(yǔ)義豐富，很多存在只可意會(huì)不可言傳的現(xiàn)象。因此初學(xué)者對(duì)經(jīng)典醫(yī)籍的理解難度較大，必須先逐字逐句背誦，死記硬背是理解和掌握的基礎(chǔ)。只有先牢固的記住，這些知識(shí)才能在隨后的深入學(xué)習(xí)中，潛移默化地融會(huì)貫通成為自己的知識(shí)?？梢酝ㄟ^經(jīng)典醫(yī)籍讀書分享沙龍、經(jīng)典背誦競(jìng)賽、經(jīng)典學(xué)習(xí)論壇、多媒體課程等提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生重視中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍的研讀，系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)理論，強(qiáng)化中醫(yī)思維模式的培養(yǎng)。同時(shí)，重視臨證實(shí)踐技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化望、聞、問、切等中醫(yī)基本診療技能鍛煉，以及辨證論治與理法方藥相融合的臨證思維能力的訓(xùn)練。

2.4 開展臨床導(dǎo)師制學(xué)習(xí)模式 實(shí)現(xiàn)院校教育與師承教育有機(jī)融合在中醫(yī)學(xué)漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程中，中醫(yī)名家、流派的學(xué)術(shù)思想能夠世代相傳，得益于師承教育的模式，這也是造就歷代名醫(yī)名家的主流模式。如今院校教育是培養(yǎng)中醫(yī)人才的主要途徑,可以在短時(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出大量的人才，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。但這2種模式均存在不足之處。師承模式由一名老師在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)教授一名或幾名學(xué)生，學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，且通過言傳身教、口傳心授，邊臨證邊學(xué)習(xí)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)功底深厚，學(xué)習(xí)效率高，也較容易培養(yǎng)出優(yōu)秀的人才。但是培養(yǎng)的人才數(shù)量少，難以彌補(bǔ)目前中醫(yī)人才的缺口。院校教育雖然每年都可培養(yǎng)出大量人才，但中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底相對(duì)薄弱，臨床實(shí)踐能力欠缺，缺乏中醫(yī)臨床思維，難以將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。因此，應(yīng)汲取師承教育和院校教育的優(yōu)勢(shì)，將兩種學(xué)習(xí)模式有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才是當(dāng)前中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的最佳模式。

臨床導(dǎo)師制是師承模式的現(xiàn)代發(fā)展形式?？蛇x擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床實(shí)踐中具有獨(dú)到診療經(jīng)驗(yàn)或臨床應(yīng)用心得的名醫(yī)名家作為臨床導(dǎo)師，負(fù)責(zé)學(xué)生課堂之外的帶教工作。學(xué)生通過課堂學(xué)習(xí)具備一定的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)后，可選擇一名導(dǎo)師進(jìn)行臨床跟診學(xué)習(xí)。通過邊課堂學(xué)習(xí)邊跟師學(xué)習(xí)，可以及時(shí)地將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)。而且在帶教過程中，導(dǎo)師可以根據(jù)每個(gè)學(xué)生的特長(zhǎng)，有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維能力。通過提早跟師臨床，縮短理論到實(shí)踐的磨合期，為其將來進(jìn)入臨床工作積累扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)。

2.5 重視醫(yī)德教育 提高人文素質(zhì)古人云：“醫(yī)乃仁術(shù)”。而“仁”乃是仁愛之心，“術(shù)”為治病救人之能。作為一名醫(yī)者，不但要具備精湛的專業(yè)技能，還要有博施濟(jì)眾的人文情懷。中醫(yī)學(xué)繼承了中華民族優(yōu)秀的文化傳統(tǒng)，歷來重視人文素質(zhì)教育。因此，在中醫(yī)人才培養(yǎng)中，不但要重視專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，更要重視中醫(yī)人文素質(zhì)的培養(yǎng)?，F(xiàn)如今醫(yī)學(xué)逐漸向生物-心理-社會(huì)模式方向發(fā)展，人的健康和疾病不僅是生理病理的變化，也有社會(huì)、心理的因素。因此，在診療過程中，醫(yī)者的人文關(guān)懷對(duì)于疾病的診療和患者的恢復(fù)都有重要的作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患矛盾中單就醫(yī)方而言，人文關(guān)懷缺失和工作缺乏責(zé)任心是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因[8]。醫(yī)學(xué)以救死扶傷為目的，是充滿人文內(nèi)涵的學(xué)科，人文素質(zhì)教育在醫(yī)學(xué)發(fā)展中始終處于被高度關(guān)注的地位。因此，在中醫(yī)人才培養(yǎng)階段，應(yīng)重視醫(yī)德教育，增加中醫(yī)藥文化等必修課程,引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的職業(yè)道德觀和為醫(yī)學(xué)事業(yè)無(wú)私奉獻(xiàn)的責(zé)任感。在他們走向工作崗位之前就形成全心全意為患者謀利益的理念，為未來成為高素質(zhì)的中醫(yī)人才打下良好的基礎(chǔ)。

當(dāng)前，中醫(yī)藥事業(yè)迎來利好發(fā)展空間，既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)，需要立足中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，堅(jiān)持和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，從戰(zhàn)略高度進(jìn)行規(guī)劃，在人才培養(yǎng)、經(jīng)驗(yàn)傳承、制度創(chuàng)新等方面迎難而上，開創(chuàng)中醫(yī)藥事業(yè)的新局面。從中醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)需求來看，中醫(yī)人才應(yīng)是知識(shí)、素質(zhì)、能力均衡發(fā)展的高素質(zhì)人才，應(yīng)培養(yǎng)具有扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底、深厚的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)、高超的中醫(yī)臨床診療能力、熟練的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和高尚醫(yī)德的全面型綜合人才。