采曉陽(yáng) 馬秀霞 劉 楠 徐立然，4△

近幾十年來(lái)，中國(guó)歷經(jīng)了數(shù)次以病毒感染為病因的傳染性疾病，如新型冠狀病毒肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、艾滋病等，這些以病毒感染為病因的傳染性疾病均出現(xiàn)了發(fā)熱的癥狀。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在治療這些疾病中被廣泛應(yīng)用并取得了顯著療效[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制是外源性致熱原侵入機(jī)體，激活巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原，進(jìn)而內(nèi)生致熱原直接或間接通過(guò)血-腦脊液屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，最終引起發(fā)熱反應(yīng)[4]。與發(fā)熱相關(guān)的細(xì)胞因子包含白細(xì)胞致熱源、腫瘤壞死因子、干擾素等[5,6]。西醫(yī)關(guān)于發(fā)熱的治療主要是選用一些如消炎痛、布洛芬等具有解熱鎮(zhèn)痛療效的藥物，退熱較快，但停藥后體溫易反彈，且長(zhǎng)期或大量使用會(huì)產(chǎn)生一定的毒副作用，如消化道反應(yīng)、肝臟毒性等[7]。中醫(yī)藥在抓準(zhǔn)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上對(duì)發(fā)熱進(jìn)行精準(zhǔn)辨治，療效確切，恰恰能彌補(bǔ)這些方面的不足。中醫(yī)藥治療發(fā)熱的優(yōu)勢(shì)在臨床實(shí)踐中越來(lái)越得以彰顯，應(yīng)用前景廣闊。

1 病名起源

發(fā)熱涵蓋于中醫(yī)的外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱之中。古之常說(shuō)的“發(fā)熱”“寒熱”“壯熱”等可以歸為外感發(fā)熱的范疇[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》提到了時(shí)氣、熱病、溫病等名稱(chēng)；《傷寒雜病論》對(duì)發(fā)熱病證進(jìn)行了重點(diǎn)論述，提出了外感病的六經(jīng)論治；《儒門(mén)事親》指出傷寒、時(shí)氣、瘟疫、中暑、冒氣，均屬四時(shí)不正之氣，初感者皆有惡寒、發(fā)熱等癥狀。內(nèi)傷發(fā)熱臨床上多表現(xiàn)為低熱，或自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不升高，少數(shù)可見(jiàn)高熱，或隨季節(jié)、晝夜更替而發(fā)熱。在古代文獻(xiàn)中有“陰虛內(nèi)熱”“內(nèi)熱”“虛熱”“積熱”“勞熱”“煩熱”“郁熱”“火郁”“火”“內(nèi)傷發(fā)熱”等多種記載。明代王綸在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中云：“內(nèi)傷發(fā)熱是陽(yáng)氣自傷，不能升達(dá)”[9]。首次明確提出了“內(nèi)傷發(fā)熱”的病名，并指出了陽(yáng)虛發(fā)熱和陰虛發(fā)熱的病因病機(jī)[10]。

2 病因病機(jī)

外感發(fā)熱的病因包括外感六淫邪氣、時(shí)行疫癘之氣。以發(fā)熱、惡寒、汗出、咳嗽、鼻塞、流涕、身疼痛等為主要臨床表現(xiàn)。具有起病急、進(jìn)展迅速、病程短等臨床特點(diǎn)。六淫之邪從皮毛入侵，由表及里而至臟腑，發(fā)為熱??；疫毒之邪則多從口鼻入侵，由上至下、由淺入深，發(fā)為熱病。外邪入侵，正氣奮起抗?fàn)幮皻?，衛(wèi)陽(yáng)郁閉，營(yíng)陰郁滯為外感發(fā)熱的病機(jī)。如風(fēng)寒之邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)抗邪，正邪相爭(zhēng)，而見(jiàn)發(fā)熱、惡寒；風(fēng)性疏泄，衛(wèi)氣不能固護(hù)營(yíng)陰，營(yíng)陰失于內(nèi)守，可見(jiàn)汗出；寒邪束表，皮毛內(nèi)舍于肺，肺失宣降，可見(jiàn)咳嗽、氣喘、鼻塞、流涕。

內(nèi)傷發(fā)熱的病因復(fù)雜多樣。情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、飲食失節(jié)、久病體虛、外傷出血、藥物、其他疾病等皆可引發(fā)。一般起病較緩，病程較長(zhǎng)。如素體體虛，勞倦過(guò)度，或久病失于調(diào)理，中氣不足，陰火內(nèi)生，導(dǎo)致氣虛發(fā)熱；久病心、肝血虛，或脾虛生血不足，或長(zhǎng)期慢性失血，以致血虛陰傷，不能斂陽(yáng)，導(dǎo)致血虛發(fā)熱；熱病日久，耗傷陰液，或素體陰虛，誤用或過(guò)用溫燥之藥，導(dǎo)致陰精虧損，陰虛陽(yáng)盛，水不制火，導(dǎo)致陰虛發(fā)熱；寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛，虛陽(yáng)外越，導(dǎo)致陽(yáng)虛發(fā)熱。情志抑郁，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣郁化火，或過(guò)度惱怒，肝火亢盛，導(dǎo)致氣郁發(fā)熱；或肝郁氣滯，日久不舒，血行不暢，氣滯血瘀，或是外傷導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，皆可引起瘀血發(fā)熱；飲食失調(diào)，脾胃受損，失于運(yùn)化，釀生痰濕，郁而化熱，進(jìn)而引起濕郁發(fā)熱?？梢?jiàn)，內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)是氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，或痰、濕、瘀郁結(jié)，壅遏化熱。總屬臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡所致。

3 中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱

從古至今，醫(yī)家們都在不斷探索外感熱病的治療，從醫(yī)圣張仲景到金元時(shí)期的劉完素，從把熱病歸于傷寒之類(lèi)至發(fā)展為獨(dú)立的溫?zé)岵W(xué)科，給予了外感熱病相當(dāng)高的重視，提出了多種辨證方法[11]。如八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等[12]。這些治療外感發(fā)熱的方法得到了繼承和進(jìn)一步的發(fā)展。如李新民教授選用“宣透風(fēng)熱，三陽(yáng)合治法” 治療小兒外感發(fā)熱，退熱效果顯著[13]；范小姣等[14]運(yùn)用中醫(yī)三焦辨證與臟腑辨證相參的治法治療外感發(fā)熱，中醫(yī)證候得到緩解，臨床療效得以提高，不但降低了與發(fā)熱相關(guān)的血清炎性因子水平，而且不良反應(yīng)較少；孫雪松等[15]用清熱和解法治療外感發(fā)熱，治療組與對(duì)照組相比，24 h體溫下降更明顯，且較為持久；陶玉慧等[16]通過(guò)對(duì)古今醫(yī)案中治療外感熱病的中藥進(jìn)行總結(jié)，提煉出了高頻用藥，組成了“辛涼宣泄、疏風(fēng)解表湯”，且通過(guò)實(shí)踐證明，其對(duì)外感發(fā)熱有明顯療效；張同園將小兒外感熱病從衛(wèi)氣營(yíng)血進(jìn)行辨證，立法選方，療效顯著[17]。薛燕星[18]選用和解、分消的治療原則辨治小兒熱病，使邪有出路。徐樹(shù)春[19]將外感發(fā)熱辨為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、暑濕證、少陽(yáng)感寒證，選用辛溫散寒、宣肺解表的麻黃湯、小青龍湯、荊防敗毒散治療風(fēng)寒證；辛涼解表、宣肺清熱的銀翹散、麻杏石甘湯加減治療風(fēng)熱證；清熱解表、清暑祛濕的香薷飲、藿香正氣散加減治療暑濕證；小柴胡湯加減以和解少陽(yáng)治療少陽(yáng)感寒證；均辨證得法，療效顯著。由上述可見(jiàn)，治療外感發(fā)熱的方法各異，但皆有療效，故治療外感發(fā)熱的落腳點(diǎn)應(yīng)是精準(zhǔn)辨治，祛邪及時(shí)，既病防變，以應(yīng)外感發(fā)熱傳變迅速的特點(diǎn)。艾滋病在急性感染期表現(xiàn)的發(fā)熱可參考中醫(yī)藥治療外感發(fā)熱的方法。

4 中醫(yī)藥治療內(nèi)傷發(fā)熱

內(nèi)傷發(fā)熱屬虛者治以益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)為主，兼以清熱；屬實(shí)者治以解郁、活血、除濕、清熱為主[20]。鄧鐵濤提出內(nèi)傷發(fā)熱的辨證以臟腑辨證為總綱，明辨病位所屬臟腑；以五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，不忘五臟相互關(guān)系[21]。王祿[22]提出了內(nèi)傷發(fā)熱的證治五法。如選用清熱利濕法以祛除濕熱之邪，可用三仁湯加減，宣上暢中滲下；甘溫除熱法以益氣升陽(yáng)、甘溫除熱，可用補(bǔ)中益氣湯加減；祛瘀退熱法，明辨標(biāo)本，可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，補(bǔ)氣活血祛瘀，標(biāo)本兼治；解毒退熱法以治表現(xiàn)高熱者；引火歸原法使浮陽(yáng)內(nèi)守，陰陽(yáng)得以平衡。姜桂寧[23]將內(nèi)傷發(fā)熱的辨治分為實(shí)證發(fā)熱和虛證發(fā)熱，實(shí)證發(fā)熱分為食積發(fā)熱、氣郁發(fā)熱、血瘀發(fā)熱；虛證發(fā)熱為氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱；分別選用保和丸、四君子湯加焦三仙、檳榔、萊菔子、雞矢藤等以消食化積，通降腑氣；丹梔逍遙散、柴胡疏肝散以疏肝理氣，解郁瀉熱；桃紅四物湯、血府逐瘀湯以活血化瘀；玉屏風(fēng)散、八珍湯、補(bǔ)中益氣湯以益氣健脾，甘溫除熱；歸脾湯、四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血；清骨散、青蒿鱉甲湯以滋陰清熱；金匱腎氣丸、四逆湯、白通湯以溫陽(yáng)引火歸元。此外，眾多醫(yī)家進(jìn)行了不同治法治療內(nèi)傷發(fā)熱的臨床觀察，療效均得以肯定[24-26]。艾滋病無(wú)癥狀期或艾滋病期出現(xiàn)的發(fā)熱可參考中醫(yī)藥治療內(nèi)傷發(fā)熱的方法。

5 發(fā)熱的外治法

中醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)熱外治法的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。中醫(yī)治療發(fā)熱的外治法萌芽于先秦時(shí)期，發(fā)展于漢唐時(shí)期，創(chuàng)新于宋金元時(shí)期，成熟于明清時(shí)期[27]。外治法在治療發(fā)熱中療效顯著，極具特色。尤其是對(duì)小兒外感發(fā)熱的治療優(yōu)勢(shì)顯著。中醫(yī)治療發(fā)熱的外治法有中藥灌腸和直腸滴注、熏洗和洗浴、穴位貼敷、推拿按摩、針刺放血、刮痧療法、拔罐療法、滴鼻療法、壯醫(yī)藥線(xiàn)點(diǎn)灸法、壯醫(yī)佩藥法等諸多方法[28]。各種治療發(fā)熱的外治法在臨床上均得以驗(yàn)證，取得了顯著的療效[29-35]。中醫(yī)外治法治療發(fā)熱操作簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快、不良作用小，臨證中可根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的中醫(yī)外治法。

6 小結(jié)

中醫(yī)藥治療發(fā)熱優(yōu)勢(shì)顯著。不管是外感發(fā)熱還是內(nèi)傷發(fā)熱，中醫(yī)藥均可以在明確病因病機(jī)的基礎(chǔ)上辨證論治，遣方用藥。特別是在治療新發(fā)病原體引起的發(fā)熱以及西醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的功能性低熱、血液病、腫瘤、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌代謝性疾病、慢性特異性或非特異性感染性疾病引起的發(fā)熱(艾滋病發(fā)熱)、某些原因不明的發(fā)熱等，優(yōu)勢(shì)顯著。且中醫(yī)的諸多外治法，亦有明顯療效和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。臨床上可將中醫(yī)的藥物治療與外治法合用，發(fā)揮更大的作用，這是西藥治療所不及的。然中醫(yī)證候診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)中藥退熱機(jī)制的研究相對(duì)較少，故今后需要對(duì)中醫(yī)藥治療發(fā)熱的診療進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥退熱機(jī)制的研究以及中藥新藥的研發(fā)，緊跟時(shí)代發(fā)展的要求，為中醫(yī)藥的國(guó)際推廣及進(jìn)一步制備安全有效的中藥制劑創(chuàng)造條件，做好中醫(yī)藥的傳承和創(chuàng)新，提升中醫(yī)藥在防治急性病和其他重大疾病中的實(shí)用價(jià)值。