衛(wèi)甜媛,魏 婉,李春燕

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科, 河南 洛陽 471000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是孕齡期女性較為常見的內(nèi)分泌疾病，常引起患者代謝紊亂、內(nèi)分泌功能異常及生殖障礙[1]。同時體內(nèi)雄激素過高、胰島素抵抗及排卵功能障礙等因素共同作用導致PCOS患者難以受孕[2]。因此，治療PCOS不孕患者需以調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平，促進患者排卵，改善患者生育功能為主要原則[3]。臨床上用于治療PCOS的傳統(tǒng)手術(shù)方案為腹腔鏡下雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)(BOWR)，雖然此方案的療效較為明顯，但該手術(shù)的切除范圍大，患者恢復時間較長，且該方案對患者卵巢的損傷較大，患者的長期預后并不理想[4]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)以其操作精細、手術(shù)創(chuàng)傷小及患者恢復時間短等優(yōu)勢得到越來越廣泛的關(guān)注與應(yīng)用[5]。基于此，我院選取86例PCOS不孕患者分為兩組進行研究，探究LOD對PCOS不孕患者卵巢功能及自然妊娠評估的影響，旨在為臨床治療手段提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019-03～2020-03收治的PCOS不孕患者86例為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組各43例。對照組：年齡23～37歲，平均(31.28±4.69)歲，不孕時間2～7年，平均(4.85±2.13)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(25.43±3.12)kg/m2。觀察組：年齡21～35歲，平均(30.11±5.16)歲，不孕時間1～7年，平均(4.09±1.94)年，平均BMI(26.08±2.97)kg/m2。兩組患者臨床癥狀及一般資料均無明顯差異(P>0.05)。此次研究已通過我院倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①臨床癥狀及相應(yīng)檢查結(jié)果均符合PCOS的診斷標準[6]；②未避孕≥2年仍未妊娠，且運用促性腺激素治療后仍未排卵；③男方精液檢查正常；④患者及家屬同意參與此次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有卵巢或鄰近生殖器官手術(shù)史；②有意識障礙或精神疾病史，無法正常溝通；③合并其他生殖系統(tǒng)疾?。虎芎喜盒阅[瘤；⑤有嚴重的心腦血管疾病。

1.3 手術(shù)方法

對照組行BOWR：患者全麻后取截石位，于患者臍下緣做1cm切口，套管針刺入后建立氣腹并置鏡，在腹腔鏡的引導下于右下腹麥氏點位及左下腹相對位置分別作穿刺孔，置入手術(shù)器械。檢查盆腔及子宮位置形態(tài)是否異常，確認輸卵管、卵巢有無明顯黏連，如有黏連則需先進行松解。游離雙側(cè)卵巢，夾持固定后延游離緣切除卵巢組織，切除范圍控制在患者卵巢大小的1/3左右，深度需達髓質(zhì)，切除面以電凝止血。取出切除的卵巢組織后送檢。結(jié)束時以0.9%的氯化鈉溶液沖洗盆腔，注入低分子右旋糖酐防止黏連，而后關(guān)閉腹腔。

觀察組行LOD：麻醉及置鏡準備同對照組。確認盆腔、子宮等均無異常后，使用單極電凝針在卵巢表面打孔，每側(cè)6～8個，每孔的直徑為2～5mm，深度為2～4mm。打孔后卵巢表面有淡黃色卵泡液流出，且卵巢體積明顯縮小。打孔過程中注意遠離卵巢系膜，以防影響卵巢血運功能。手術(shù)結(jié)束前行輸卵管亞甲藍實驗，通過傘端有無藍色液體流出確認輸卵管通暢情況，如有藍色液體流出則需解除輸卵管堵塞。結(jié)束時用0.9%的氯化鈉溶液沖洗盆腔后關(guān)閉腹腔。兩組患者術(shù)后均予以止痛、補液等常規(guī)治療，嚴密檢測患者生命體征及傷口狀況。鼓勵患者盡早下床活動，如恢復順利可于一周內(nèi)拆線出院。

1.4 觀察指標

①術(shù)中情況：記錄兩組患者術(shù)中總出血量及手術(shù)時間。②激素水平：分別于手術(shù)前及手術(shù)1個月后取患者空腹靜脈血4mL，應(yīng)用化學發(fā)光法測定患者血清中睪酮(T)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)水平。③卵巢功能：分別于手術(shù)前及術(shù)后1年應(yīng)用B超檢測患者卵巢體積及竇卵泡數(shù)，并通過ELISA法測定血清抗苗勒管激素(AMH)水平。④妊娠情況：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠及流產(chǎn)情況。⑤術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

手術(shù)過程中，觀察組出血量低于對照組，且手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況對比

2.2 激素水平

術(shù)后1個月兩組患者血清中T、E2及LH水平較術(shù)前均有降低，F(xiàn)SH水平較術(shù)前均有升高(P<0.05)，但組間差異并不明顯(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者激素水平變化對比

2.3 卵巢功能

術(shù)后1年兩組患者卵巢體積均有縮小，且AMI水平均有下降，但觀察組上述指標均高于對照組，兩組患者竇卵泡數(shù)均有減少，觀察組較對照組更少(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者卵巢功能對比

2.4 妊娠情況

術(shù)后1年內(nèi)，兩組患者自然妊娠率及流產(chǎn)率無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者妊娠情況對比[n=43,n(%)]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后1年內(nèi)，觀察組患者出現(xiàn)盆腔黏連2例，卵巢功能不全1例；對照組患者出現(xiàn)盆腔黏連4例，卵巢功能不全3例。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

PCOS是臨床最為常見的婦科疾病之一，多以T過高、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有肥胖及胰島素抵抗[7]?；颊咧饕憩F(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、多毛痤瘡等，同時多伴有持續(xù)無排卵現(xiàn)象，導致患者長期不孕[8]。傳統(tǒng)BOWR術(shù)后患者激素水平得到有效調(diào)節(jié)，提升患者的自然妊娠率，但手術(shù)過程中對卵巢損傷較大，但易出現(xiàn)盆腔黏連等術(shù)后并發(fā)癥，長期預后并不理想[9]。近年來，LOD因其微創(chuàng)、效果明確等特點而得到廣泛使用[10]。此次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量極少，手術(shù)時長也明顯短于對照組，且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，體現(xiàn)出LOD的安全、易操作、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

PCOS不孕患者體內(nèi)激素對其排卵異常有較大影響[11]?；颊呗殉矁?nèi)高T可抑制卵泡成熟，無法形成優(yōu)勢卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌E2。在高濃度E2的持續(xù)作用下，LH的分泌逐漸增加且持續(xù)在高水平狀態(tài)，失去原有的周期性，無法形成月經(jīng)中期的LH峰，導致排卵過程無法發(fā)生，且高LH會促進卵巢分泌T。同時，T對FSH的分泌呈負反饋調(diào)節(jié)，F(xiàn)SH濃度相對降低。而持續(xù)低FSH水平又會抑制卵巢內(nèi)小卵泡發(fā)育，無法形成優(yōu)勢卵泡，最終形成T過多，持續(xù)無排卵的惡性循環(huán)[12]。此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1個月血清中T、E2及LH水平顯著降低，F(xiàn)SH水平明顯升高，說明LOD能有效調(diào)節(jié)患者激素水平，調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌功能，這一結(jié)果可同張尚芳等[13]的臨床研究相印證。

AMH多用于評價卵巢功能，AMH指數(shù)越高，說明卵子儲存能力越強，生育能力也就更高[14]。PCOS不孕患者AMH指數(shù)過高，卵泡數(shù)異常增多，無法形成優(yōu)勢卵泡，導致排卵功能異常[15]。此次研究中，術(shù)后1年兩組患者卵巢體積有縮小，竇卵泡數(shù)均有減少，且觀察組少于對照組，而觀察組患者AMH降至正常值，且高于對照組，說明LOD能明顯改善患者卵巢功能。同時觀察組術(shù)后1年內(nèi)的妊娠率較高，說明LOD能有效提升患者的生育功能。相關(guān)學者指出，LOD主要是通過釋放囊內(nèi)阻礙卵泡成熟的激素及其他物質(zhì)，促進LH恢復原有水平，降低T的合成及分泌，F(xiàn)SH含量升高，加速卵泡發(fā)育，促進排卵，同時可改善卵巢及子宮內(nèi)膜環(huán)境，為患者妊娠提供良好條件[16]。

綜上所述，LOD治療PCOS不孕能有效調(diào)節(jié)患者激素水平，改善患者卵巢功能，有效提升患者術(shù)后自然妊娠率，且較傳統(tǒng)術(shù)式更易操作、術(shù)后并發(fā)癥更少。