王星星,趙志玲,李 亙,陳文生

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院 ，河南 鄭州 450052;2.廈門大學(xué)眼科研究所，福建 廈門 361101)

新生血管性青光眼是一類難治性青光眼，主要繼發(fā)于眼部缺血性疾病，其病理發(fā)展過程是源于虹膜和前房的新生血管牽拉收縮，導(dǎo)致房角關(guān)閉，房水外流通道受阻，從而引起難以控制的眼壓升高，并導(dǎo)致視力功能損害[1]。本病經(jīng)單一手術(shù)或者藥物治療收效往往不甚理想，通常需要多種方法聯(lián)合治療，采用何種聯(lián)合治療方案提高新生血管性青光眼的臨床療效是眼科領(lǐng)域的研究熱點[2,3]。本研究以康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合AGV治療新生血管性青光眼，收效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2021-01于我院接受AVG植入術(shù)治療的80例新生血管性青光眼患者為研究對象。根據(jù)術(shù)前是否進行玻璃體腔注射分為觀察組(40例40眼)和對照組(40例40眼)。觀察組中，男23例，女17例，年齡35～75歲，平均(55.13±6.33)歲，術(shù)前平均使用青光眼藥物頻率(3.55±0.55)次。對照組中，男21例，女19例，年齡34～76歲，平均(54.98±6.13)歲，術(shù)前平均使用青光眼藥物頻率(3.49±0.58)次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意后實施。

納入標準：①符合新生血管性青光眼診斷標準，經(jīng)全身或局部最大量應(yīng)用抗青光眼藥物后眼壓仍控制不佳者。②患者對研究知情，簽署知情同意書。③術(shù)前檢查前房角完全黏連關(guān)閉。

排除標準：①合并眼部感染性疾病。②有抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療史。③有青光眼濾過術(shù)、睫狀體冷凝等手術(shù)史。④玻璃體腔內(nèi)注射法禁忌證及AGV植入術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前處理：觀察組行AGV植入術(shù)治療前1周進行玻璃體腔注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用鹽酸奧布卡因進行表面麻醉，3次10min-1，結(jié)膜囊采用生理鹽水清潔以后，在距離角膜緣3.5mm的睫狀體平坦處進針，向玻璃體腔中注射0.05mL康柏西普，局部壓迫0.5min，然后用妥布霉素地塞米松眼膏進行眼部涂抹。對照組局部或者全身應(yīng)用降眼壓藥，必要時進行前房穿刺術(shù)降眼壓，待眼壓平穩(wěn)以后進行AGV植入術(shù)。

AGV植入術(shù)：采用0.75%布比卡因和2%利多卡因1:1混合液進行球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，以穹隆部為基底，在顳上做結(jié)膜瓣，將鞏膜暴露至赤道后。在引流盤擬放置處將浸有絲裂霉素C的棉片放入，然后以300mL平衡鹽溶液進行徹底沖洗。將AGV引流管結(jié)扎后，以6-0絲線把引流盤縫合在上外直肌間鞏膜面上，在距離角膜緣8～10mm處對引流管進行修剪，然后對引流管進行沖洗，確保通暢。以角膜緣為基底，做一1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，于鞏膜瓣下在角膜緣后方1.5mm處進行向前房穿刺，引流管經(jīng)由穿刺口引入前房，保持和鞏膜表面平行，然后用10-0線對鞏膜瓣和球結(jié)膜進行縫合，術(shù)后以妥布霉素地塞米松眼膏進行眼部涂抹。

針對原發(fā)病的治療：如患者屈光介質(zhì)清晰，在玻璃體腔注藥與AGV植入前進行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；如患者屈光介質(zhì)不清晰，先進行抗VEGF治療，待眼底得以窺清后再進行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。

1.3 觀察指標

(1)眼壓(IOP)：采用非接觸式眼壓計對患者眼壓進行測定，共測定3次，且要求3次眼壓測定值差距不超過3mmHg，取3次平均值為最終測定結(jié)果。分別于術(shù)后2周、1個月、2個月、4個月和6個月時進行隨訪測定。(2)最佳矯正視力(BCVA)：采用標準對數(shù)視力表，嚴格按測定說明書標準測定患者最佳矯正視力。分別于術(shù)后2周、1個月、2個月、4個月和6個月時進行隨訪測定。(3)抗青光眼藥物使用頻數(shù)：術(shù)后2周、1個月、2個月、4個月和6個月時記錄兩組患者使用抗青光眼藥物的次數(shù)。(4)手術(shù)成功率：根據(jù)術(shù)后患者恢復(fù)情況對手術(shù)效果進行評定：①完全成功：術(shù)后不使用任何抗青光眼藥物可維持眼壓在6～21mmHg，且無嚴重眼部并發(fā)癥。②條件成功：在局部使用青光眼藥物情況下可維持眼壓在6～21mmHg，且無嚴重眼部并發(fā)癥。③失?。壕植繃L試使用3種以上抗青光眼藥物，眼壓連續(xù)2次>21mmHg，或持續(xù)<6mmHg，需進一步手術(shù)或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，或由于并發(fā)癥需要取出AGV[4]?？偝晒β?完全成功+條件成功。術(shù)后6個月時進行評價。(5)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后IOP

術(shù)前兩組IOP比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組IOP隨時間延長而逐漸升高，但觀察組在術(shù)后不同時間點IOP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后IOP比較

2.2 兩組手術(shù)前后抗青光眼藥物使用頻數(shù)

術(shù)前兩組抗青光眼藥物使用頻數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組抗青光眼藥物使用頻數(shù)均較術(shù)前減少，隨時間延長兩組藥物使用頻數(shù)均有所增加，但觀察組各時段抗青光眼藥物使用頻數(shù)均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后抗青光眼藥物使用頻數(shù)

2.3 兩組手術(shù)前后BCVA

術(shù)前，兩組BCVA比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、2個月和4個月時觀察組視力優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后BCVA比較

2.4 手術(shù)成功率

兩組手術(shù)總成功率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)成功率比較[n=40,n(%)]

2.5 并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n=40,n(%)]

3 討論

新生血管性青光眼患者通常合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等累及眼后節(jié)缺氧或局部性眼前節(jié)缺血缺氧性疾病[5]。目前研究多認為新生血管性青光眼的發(fā)生發(fā)展和視網(wǎng)膜缺氧缺血改變并刺激VEGF產(chǎn)生相關(guān)，VEGF在新生血管中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[6]。

當(dāng)前的研究已經(jīng)證實缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)是VEGF的主要調(diào)控因子，如無法解除視網(wǎng)膜缺氧缺血狀態(tài)，則可刺激VEGF持續(xù)高表達，促進血管生成，從而導(dǎo)致頑固性眼壓升高，最終引發(fā)患者視力損害甚至喪失[7]。治療新生血管性青光眼時，需要考慮的問題包括：①新生血管處理：采用抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射方式進行處理，為手術(shù)贏得安全時間窗；②控制眼壓，減少頑固性高眼壓對視神經(jīng)的壓迫和損傷，采取青光眼引流閥降低眼壓；③原發(fā)病的處理，在條件允許情況下，進行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，改善視網(wǎng)膜缺氧缺血狀態(tài)，消除病因[8]?？蛋匚髌帐荲EGF受體和人免疫球蛋白Fc段基因重組蛋白，具有多靶點、作用時間長和親合力高的特點，能夠穿透視網(wǎng)膜，因此在臨床應(yīng)用廣泛。其不單能抑制房角、虹膜的新生血管生成，同時還能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)生成的新血管，為后期手術(shù)贏得時間窗，保護患者殘存視力[9]。本次研究中，觀察組術(shù)后IOP和抗青光眼藥物使用頻數(shù)低于術(shù)前，且不同時間點兩項指標都優(yōu)于對照組，術(shù)后兩組視力呈先升高后降低趨勢，但術(shù)后1～4個月時觀察組優(yōu)于對照組，如果要維持較好視力，術(shù)后可能還需再次進行VEFG類藥物注射治療。在手術(shù)成功率方面，兩組總成功率相近，考慮和研究病例較少、患者年齡、新生血管性青光眼是否有聯(lián)合其他手術(shù)相關(guān)。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射治療聯(lián)合AGV能夠安全、有效地治療新生血管性青光眼，短中期療效確切，能夠有效改善患者視力。