曾貞，陶沙

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404100）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension, PAH）是由多種原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈壓超出正常值的病理性生理狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[1]。PAH 屬于心血管常見(jiàn)惡性疾病，其病情進(jìn)展較快，常導(dǎo)致右心功能損害，嚴(yán)重時(shí)可致心力衰竭[2]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[3]，PAH 引發(fā)的心力衰竭病死率約為10%，5年病死率高達(dá)50%左右，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因此，在臨床中需高度重視PAH 患者的心功能情況，做好預(yù)防及治療工作，降低病死率。CT 肺動(dòng)脈成像和心臟超聲均可對(duì)PAH 患者的心功能損害進(jìn)行診斷，但各有其優(yōu)勢(shì)和局限性[4-5]。CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲診斷是否能夠提高對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能尚不可知。本研究通過(guò)回顧性分析163 例PAH 患者的臨床資料，探討CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年2月—2019年10月重慶三峽中心醫(yī)院163 例PAH 患者的臨床資料。其中，男性96 例，女性67 例；年齡36～74 歲，平均（58.43±8.71）歲；PAH 病程1～5年，平均（4.21±0.75）年；PAH 分類：特發(fā)性PAH 45 例，家族性PAH 76 例，相關(guān)因素性PAH 23 例，肺靜脈閉塞癥19 例；合并疾?。禾悄虿?7 例，高血壓42 例，高血脂癥37 例。根據(jù)是否發(fā)生心功能損害，將PAH患者分為發(fā)生組39 例和未發(fā)生組124 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓≥25 mmHg 者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性心臟疾病者；有大型外科手術(shù)治療者；嚴(yán)重心率失?；蛐募〔≌?；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；CT 肺動(dòng)脈成像或心臟超聲圖像質(zhì)量不佳，無(wú)法辨別、測(cè)量者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CT肺動(dòng)脈成像檢查 使用64 排128 層螺旋CT（型號(hào)：SOMATOM Definition AS，德國(guó)西門子公司）進(jìn)行胸部序列掃描，設(shè)置層厚0.1 cm，螺距0.18 mm，管電壓120～140 kV，管電流200 mA。造影劑選用碘普羅胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130157，廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mL），在肺動(dòng)脈顯現(xiàn)最大層面、支氣管隆突層面重復(fù)掃描3 次，測(cè)量肺動(dòng)脈直徑及右室橫徑。

1.2.2 心臟超聲檢查 取患者平臥位進(jìn)行心臟超聲檢查，使用超聲診斷儀（型號(hào)：EPIQ7C，荷蘭飛利浦公司），選用X5-1 探頭，設(shè)定頻率為2.5～4.0 MHz，觀察重點(diǎn)主要為心尖四腔心切面和胸骨旁大動(dòng)脈，采用實(shí)時(shí)三維超聲配套的分析軟件獲取右心功能相關(guān)參數(shù)，包括右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction, RVEF）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure, RVSP）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE）。

1.2.3 心功能損害判定 以心臟磁共振圖像為金標(biāo)準(zhǔn)[7]：心室舒張末容積＜75 mL、收縮末容積＜30 mL、RVEF ＜45%、室間厚度增厚率＞60%，同時(shí)符合以上幾項(xiàng)成像即判定為心功能損害，評(píng)價(jià)CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能損害發(fā)生情況及發(fā)生率。心功能損害發(fā)生率=心功能損害例數(shù)/總例數(shù)×100%。②CT肺動(dòng)脈成像和心臟超聲參數(shù)。其中CT 肺動(dòng)脈成像參數(shù)主要包括：肺動(dòng)脈直徑和右室橫徑；心臟超聲參數(shù)主要包括RVEF、RVSP 和TAPSE。③CT 肺動(dòng)脈成像、心臟超聲及CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能。如果CT 肺動(dòng)脈成像和心臟超聲所有相關(guān)參數(shù)評(píng)估結(jié)果均為發(fā)生，即判定為發(fā)生心功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能損害發(fā)生情況

本研究163 例研究對(duì)象中，有39 例發(fā)生心功能損害，發(fā)生率為23.93%。

2.2 兩組患者CT肺動(dòng)脈成像和心臟超聲參數(shù)比較

兩組患者CT 肺動(dòng)脈成像和心臟超聲參數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)生組肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑及RVSP 水平高于未發(fā)生組，RVEF、TAPSE 水平低于未發(fā)生組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CT肺動(dòng)脈成像和心臟超聲參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組患者CT肺動(dòng)脈成像和心臟超聲參數(shù)比較 （±s）

組別發(fā)生組n 39 CT肺動(dòng)脈成像肺動(dòng)脈直徑/mm 25.92±5.21右室橫徑/mm 46.37±8.31心臟超聲RVEF/%30.48±3.76 RVSP/mmHg 58.87±9.75 TAPSE/mm 15.27±3.06未發(fā)生組t 值P 值124 18.25±3.38 10.739 0.000 41.19±7.54 3.651 0.000 36.39±5.08 6.705 0.000 45.06±8.29 8.689 0.000 17.38±3.82 3.145 0.002

2.3 不同方法對(duì)PAH患者心功能損害的診斷效能

2.3.1 CT 肺動(dòng)脈成像對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑診斷PAH 患者心功能損害的最佳截?cái)嘀捣謩e為23.15 mm 和42.75 mm。肺動(dòng)脈直徑的敏感性、特異性及AUC 值分別為64.1%（95% CI：0.568，0.696）、80.7%（95% CI：0.743，0.855）、0.727（95% CI：0.651，0.793）。右室橫徑的敏感性、特異性及AUC值分別為71.8% （95% CI：0.642，0.769）、69.3%（95% CI：0.614，0.721）、0.700（95% CI：0.624，0.770）。CT 肺動(dòng)脈成像的敏感性、特異性及AUC 值分別為64.1%（95% CI：0.597，0.687）、90.3%（95% CI：0.852，0.992）、0.843（95% CI：0.778，0.895）。CT 肺動(dòng)脈成像的AUC 大于肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑的AUC（Z=2.134和2.015；P=0.033 和0.044）。見(jiàn)圖1。

圖1 CT肺動(dòng)脈成像對(duì)PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

2.3.2 心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，RVEF、RVSP、TAPSE 評(píng)估PAH 患者心功能損害的最佳截?cái)嘀捣謩e為34.83%、53.78 mmHg、16.03 mm。RVEF 的敏感性、特異性及AUC 值分別為61.54%（95% CI：0.579，0.642）、79.03%（95% CI：0.721，0.829）、0.673（95% CI：0.595，0.744）。RVSP 的敏感性、特異性及AUC 值分別為71.79%（95%CI：0.633，0.747）、71.77%（95% CI：0.685，0.796）、0.686（95% CI：0.608，0.756）。TAPSE 的敏感性、特異性及AUC 值分別為64.10%（95% CI：0.568，0.696）、74.19%（95% CI：0.743，0.855）、0.703（95% CI：0.627，0.772）。心臟超聲的敏感性、特異性及AUC 值分別為61.5%（95%CI：0.573，0.649）、92.74%（95% CI：0.881，0.947）、0.827（95% CI：0.760，0.882）。心臟超聲的AUC 大 于RVEF、RVSP、TAPSE 的AUC（Z=2.343、2.007 和1.991，P=0.020、0.045 和0.047）。見(jiàn)圖2。

圖2 心臟超聲對(duì)PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

2.3.3 CT 肺動(dòng)脈成像與心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能的比較 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，CT 肺動(dòng)脈成像與心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.249，P=0.804）。見(jiàn)圖3。

圖3 CT肺動(dòng)脈成像與心臟超聲聯(lián)合對(duì)PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

2.3.4 CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，CT肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害診斷效能的敏感性、特異性及AUC 分別為64.1%（95% CI：0.596，0.686）、99.2%（95% CI：0.952，1.032）、0.917（95% CI：0.853，0.958），CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害診斷效能的AUC 大于肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑、RVEF、RVSP、TAPSE 單 獨(dú)診 斷 的AUC（Z=2.267、2.649、3.612、2.737 和3.032，P=0.023、0.008、0.000、0.006 和0.002）。見(jiàn)圖4。

圖4 CT肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH患者心功能損害診斷效能的ROC曲線

3 討論

PAH 屬心血管常見(jiàn)惡性疾病，肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力等長(zhǎng)期持續(xù)升高可導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，心室增大、重構(gòu)，嚴(yán)重時(shí)可致使心力衰竭而死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[8]。目前影像學(xué)常通過(guò)超聲二維斑點(diǎn)技術(shù)、磁共振相位及心臟超聲等方法對(duì)PAH 患者的心功能損害進(jìn)行評(píng)價(jià)，但評(píng)估效能相對(duì)較低[9-11]。故而，需尋求更為有效的方法對(duì)PAH 患者的心功能進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，對(duì)評(píng)估PAH 患者的病情有重要的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，163 例PAH 患者中，心功能損害發(fā)生率為23.93%，既往有研究報(bào)道[12]，PAH 患者心功能損害發(fā)生率約為25.69%，與本研究結(jié)果相近，證實(shí)了PAH 患者心功能損害的發(fā)生率較高。本研究中，發(fā)生組肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑及RVSP均明顯長(zhǎng)或高于未發(fā)生組，RVEF、TAPSE 明顯低或小于未發(fā)生組，提示PAH 心功能損害患者CT 肺動(dòng)脈成像和心臟超聲有關(guān)參數(shù)嚴(yán)重異常。肺動(dòng)脈直徑及右室橫徑可通過(guò)對(duì)心臟的形態(tài)學(xué)改變，在一定程度上對(duì)心功能損害進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷。相關(guān)研究表明[13]，CT 肺動(dòng)脈成像所顯示的主動(dòng)脈直徑、右室橫徑等指標(biāo)可對(duì)PAH 患者的血流動(dòng)力學(xué)損害程度及右心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。PAH 患者RVEF降低，引發(fā)舒張末期壓力升高，使舒張期對(duì)右心房的抽吸作用降低、回流至右心房的血量減少，致使右心房的管道功能及儲(chǔ)備功能降低，引發(fā)心功能損害。有研究表明[14]，RVEF 升高是PAH 患者發(fā)生終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)因素。RVSP 升高可導(dǎo)致右心室及右心房容積增大，嚴(yán)重影響心肌運(yùn)動(dòng)，致使心功能損害。有研究表明[15]，RVSP 升高是PAH 患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TAPSE 能夠反應(yīng)右心室縱向收縮功能，可較為敏感地反映PAH 患者右心室功能變化[16]。CT 肺動(dòng)脈成像和心臟超聲有關(guān)參數(shù)均可對(duì)PAH 患者患者心功能損害進(jìn)行評(píng)價(jià)。

此外，本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑、RVEF、RVSP、TAPSE 診斷PAH 患者心功能損害的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為23.15 mm、42.75 mm、34.83%、53.78 mmHg、16.03 mm；CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲的敏感性、特異性及AUC分別為64.1%、99.2%、0.917，其AUC 大于CT 肺動(dòng)脈成像、心臟超聲單獨(dú)評(píng)估的AUC，提示CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能較高，兩者聯(lián)合適用于對(duì)PAH 患者心功能損害進(jìn)行評(píng)價(jià)。馬宣等[17]研究表明，CT 肺動(dòng)脈成像檢測(cè)結(jié)果中右室橫徑、右室基底段內(nèi)徑等參數(shù)在評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓、右心結(jié)構(gòu)方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)研究表明[18]，心臟超聲能夠客觀、實(shí)時(shí)反映PAH 患者右心功能狀態(tài)，不僅可作為診斷PAH 的有效工具，同時(shí)還可對(duì)PAH 患者的心功能損害進(jìn)行合理診斷。單獨(dú)一種方法相對(duì)而言診斷效能較低，二種方法綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)可充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自的不足，因而具有更高的效能。PAH 患者肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑及RVSP 異常變大或升高或RVEF、TAPSE 明顯下降或縮小，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行有效調(diào)控，以降低心功能損害的發(fā)生率。

綜上所述，PAH 發(fā)生心功能損害患者肺動(dòng)脈直徑、右室橫徑及RVSP 均長(zhǎng)或高于未發(fā)生心功能損害患者，RVEF、TAPSE 均低或小于未發(fā)生心功能損害者。CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲的AUC 值均高于CT 肺動(dòng)脈成像、心臟超聲單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估的AUC。CT 肺動(dòng)脈成像聯(lián)合心臟超聲對(duì)PAH 患者心功能損害的診斷效能較高，可用于診斷PAH 患者的心功能損害。建議在臨床中密切關(guān)注PAH 患者CT 肺動(dòng)脈成像和心臟超聲相關(guān)參數(shù)，積極制訂合理的治療方案，控制相關(guān)指標(biāo)，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行治療，以降低心功能損害的發(fā)生率。