李俊峰

[南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院）新生兒科，江蘇 蘇州215002]

超早產(chǎn)兒是指胎齡＜28 周的早產(chǎn)兒[1]。近年來，隨著圍生醫(yī)學及新生兒重癥監(jiān)護救治技術的發(fā)展，超早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高，但病死率及各種早產(chǎn)兒嚴重并發(fā)癥仍高于發(fā)達國家[2]。超早產(chǎn)兒由于孕周過小，出生時各器官發(fā)育極不成熟，生后各種并發(fā)癥高，救治難度大，病死率較高。為探討超早產(chǎn)兒的生存狀況及其影響因素，提高對超早產(chǎn)兒的救治，本研究對超早產(chǎn)兒進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年12月蘇州市立醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）胎齡＜28 周的超早產(chǎn)兒86 例作為研究對象，排除先天發(fā)育異常、外科因素轉院及因家屬原因放棄治療者，共70 例納入研究，其中，男嬰41例，女嬰29例；胎齡23～27+6周，平均（26.4±0.9）周；出生體重580～1 450 g，平均（983±183）g；存活率為78.6%（55/70）；單胎45 例，雙胎25例，剖宮產(chǎn)6例，順產(chǎn)64例。將治愈出院及好轉出院者納入存活組（55 例），搶救無效及搶救無效死亡和病情處于臨終時放棄治療后死亡者納入死亡組（15 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

回顧性分析兩組超早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦的臨床資料。記錄①產(chǎn)婦分娩方式，有無胎膜早破、妊高癥、妊娠糖尿病，產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素；②超早產(chǎn)兒出生時性別、胎齡、體重、Apgar 評分、臍血血氣；③早產(chǎn)兒主要疾病及治療措施，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）、呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）、 新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage of newborn, ICH）、新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis of newborn,NEC）、動脈導管未閉（patent ductus arterio- sus,PDA）、早發(fā)性敗血癥、晚發(fā)性敗血癥、機械通氣情況等。

診斷標準：NRDS、VAP、ICH、NEC、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒敗血癥、肺出血等診斷參考第5 版《實用新生兒學》[1]。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超早產(chǎn)兒存活組和死亡組的單因素分析

超早產(chǎn)兒存活組和死亡組胎齡、多胎、新生兒窒息、產(chǎn)前使用激素、NEC、肺出血、機械通氣率、機械通氣時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；體重、性別構成、分娩方式、臍血血氣代酸、胎膜早破、妊高癥、妊娠糖尿病、NRDS、早發(fā)性敗血癥、晚發(fā)性敗血癥、ICH、中重度支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia, BPD）、VAP 等因素，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 超早產(chǎn)兒存活組和死亡組的單因素分析

續(xù)表1

2.2 超早產(chǎn)兒生存狀況的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的發(fā)病因素作為自變量，以超早產(chǎn)兒死亡為因變量進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，多胎[=5.574（95%CI：1.270，24.460）]、NEC[=5.146（95%CI：1.016，16.049）]、肺出血[=6.861（95% CI：1.359，36.645）]為超早產(chǎn)兒死亡的高危因素。見表2。

表2 超早產(chǎn)兒生存狀況影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

超早產(chǎn)兒由于其生理特點，各器官發(fā)育不成熟，病史率較高。隨著新生兒醫(yī)學的飛速發(fā)展，超早產(chǎn)兒的存活率得到很大的提高。國內(nèi)外對早產(chǎn)兒病死率有較多報道，BOLISETTY 等[3]報道2007年—2011年，超早產(chǎn)兒的存活率已達79.5%。SHAH 等[4]報道2010年—2011年胎齡23～30 周早產(chǎn)兒病死率為10%。國內(nèi)既往資料報道差異較大，缺乏大樣本的相關臨床流行病學研究資料，2008年—2013年廣東省20 家三甲醫(yī)院新生兒科超低出生體重兒整體存活率51.1%（451/883）[2]；孔祥永等[5]報道2013年—2014年國內(nèi)14家醫(yī)院24～31周早產(chǎn)兒存活率分別為0.0%、28.0%、84.8%、83.5%、87.4%、90.7%、93.9% 和96.0%。本研究中超早產(chǎn)兒存活率78.6%，高于國內(nèi)報道數(shù)據(jù)，與國外接近，可能與放棄治療者比例較高及樣本量偏小有關。

肺出血是超早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，病死率極高，陳丹等[6]報道211 例超低出生體重兒肺出血發(fā)生率為16.6%，病死率為54.0%。本研究結果，肺出血總發(fā)生率17.1%（12/70），肺出血患兒中病死率為58.3%（7/12），與文獻報道相似，多因素Logistic回歸分析顯示肺出血是影響超早產(chǎn)兒生存的高危因素。新生兒肺出血的病因目前尚未完全明確，超早產(chǎn)兒肺未發(fā)育成熟，肺毛細血管通透性高，且超早產(chǎn)兒體內(nèi)促凝與抗凝因子非常有限，當合并缺氧、感染、低體溫等因素時容易發(fā)生肺出血。

NEC 是新生兒重癥監(jiān)護病房最常見的胃腸道急癥，隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率的提高，NEC 的發(fā)病率逐漸下降。據(jù)文獻報道，出生體重500～1 500 g 的早產(chǎn)兒NEC 患病率為7%，一旦發(fā)生NEC，病死率高達20%～30%[7]。NEC 的發(fā)病率和病死率隨著胎齡和出生體重的增加而減少。超早產(chǎn)兒腸道發(fā)育不成熟，腸道黏膜屏障功能不完善，胃酸生成不足，腸蠕動弱，在發(fā)生腸道缺血缺氧、炎癥感染、喂養(yǎng)不當?shù)纫蛩貢r，細菌在腸腔和腸壁繁殖并產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，引起腸壁的損傷甚至壞死、穿孔，嚴重者可發(fā)生休克、多臟器功能衰竭。超早產(chǎn)兒發(fā)生NEC 后進展迅速、病情嚴重，NEC 腸穿孔及病死率高。本研究中，NEC 總發(fā)生率為20%（14/70），NEC 患兒中病死率為42.9%（6/14）。在多因素回歸分析提示NEC 是超早產(chǎn)兒生存狀況的高危因素。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，存活組與死亡組多胎妊娠的組間差異有統(tǒng)計學意義，多因素Logistic 回歸分析結果提示，多胎妊娠是超早產(chǎn)兒存活的高危因素。多胎妊娠與單胎妊娠相比，妊娠期各項并發(fā)癥發(fā)生率明顯增多，多胎兒的窒息率增加，可導致缺氧損傷，引起新生兒死亡，且多胎容易發(fā)生早產(chǎn)、生長受限。在多胎妊娠中，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎約占24%[8]，由于共用一個胎盤，胎盤血管吻合可導致雙胎輸血綜合征，其發(fā)生率可達10%～15%[9]。雙胎間血液分布不均衡，導致供血兒血容量減少，全身臟器灌注不足，受血兒灌注過多，心臟負荷過重、心功能不全，是引起雙胎圍生兒死亡的重要原因。

綜上所述，超早產(chǎn)兒病死率較高，多胎、NEC及肺出血為超早產(chǎn)兒死亡的高危因素。臨床上應加強圍生期管理，加強產(chǎn)后早產(chǎn)兒的綜合管理，預防并降低肺出血和NEC 的發(fā)生，將有助于改善超早產(chǎn)兒的生存狀況，降低其病死率。