徐靚，龔仕金，王敏佳，葉聰

（浙江醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州310013）

感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）死亡的主要原因之一，其特征是持續(xù)的組織低灌注與缺氧[1-2]。因此，在感染性休克治療期間恢復(fù)和優(yōu)化組織灌注和氧合至關(guān)重要。傳統(tǒng)的灌注指標(biāo)，如意識、尿量、心率等，敏感性和特異性較差，血乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的氧代謝指標(biāo)[3-5]，但監(jiān)測具有一定的侵入性，且常無法持續(xù)動態(tài)監(jiān)測。而皮膚作為休克時血流再分布最早被分流的器官之一，是體現(xiàn)局部灌注的良好部位。近年來，通過皮膚表面放置氧電極進(jìn)行無創(chuàng)經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）監(jiān)測的方法已逐步在休克復(fù)蘇中得到應(yīng)用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克時氧負(fù)荷試驗(yàn)（OCT）值具有反映和預(yù)測ScvO2的能力，且與預(yù)后相關(guān)[7-10]。但這些研究大多只評估了孤立時間點(diǎn)OCT 的價(jià)值，感染性休克早期復(fù)蘇前后PtcO2及其相關(guān)指標(biāo)動態(tài)變化的意義尚不明確。本研究將復(fù)蘇前后PtcO2的變化與常用氧代謝指標(biāo)及其變化進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在評估持續(xù)動態(tài)監(jiān)測PtcO2在感染性休克早期復(fù)蘇中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年7月浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克24 h 內(nèi)發(fā)病的患者40 例作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年ACCP/SCCM 頒布的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲；②孕婦；③通氣氧合嚴(yán)重異常者（吸入氧濃度≥80%）；④未建立人工氣道者；⑤肝衰竭者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批文號：2015 臨審第（15K）號]，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有入選患者均接受常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)，留置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，檢測動脈血?dú)饧爸行撵o脈血?dú)?，血?dú)鈾z測使用床旁血?dú)夥治鰞x（型號：GEM3000，美國貝克曼公司）。均參照2012年ACCP/SCCM 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理治療指南給予抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、臟器功能支持等綜合治療。納入研究后記錄患者的性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評價(jià)（SOFA）、感染部位、血管活性藥物用量、腎功能等資料。納入研究后立即開始持續(xù)的PtcO2監(jiān)測，并在0 h、6 h 分別行動脈血?dú)夥治?、中心靜脈血?dú)夥治黾癘CT。監(jiān)測過程中保持患者的經(jīng)皮氧飽和度不低于92%。

1.2.1 PtcO2測定 使用經(jīng)皮監(jiān)測儀（型號：TCM400，丹麥雷度公司），使用O2/CO2聯(lián)合探測電極，電極溫度選擇43℃，室溫為22～25℃。選擇前胸部第二肋間或鎖骨下皮膚菲薄處為測定部位，局部無瘢痕及色素沉著，70%乙醇擦拭清潔皮膚后粘貼皮膚固定環(huán)。電極定標(biāo)后固定在皮膚固定環(huán)中，局部加熱平衡15～20 min，待PtcO2數(shù)值逐步穩(wěn)定后讀取數(shù)據(jù)。6 h 內(nèi)持續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測滿3 h 后重置電極至對側(cè)相應(yīng)位置避免皮膚灼傷，所有監(jiān)測數(shù)據(jù)由監(jiān)測儀實(shí)時記錄。

1.2.2 OCT 實(shí)施 記錄基礎(chǔ)PtcO2值，然后增加吸入氧濃度至100%，吸氧10 min，記錄10 min 后PtcO2值，OCT 值=吸入純氧10 min 后PtcO2值-基礎(chǔ)PtcO2值。記錄0 h、6 h 血乳酸水平、并計(jì)算乳酸清除率；從中心靜脈血?dú)夥治鲋蝎@取中心靜脈氧飽和度（ScvO2）。記錄0 h、6 h 時去甲腎上腺素劑量及24 h 后急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）發(fā)生情況，AKI 定義依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）推薦的AKI 定義[11]。

將6 h PtcO2～0 h PtcO2值＞0 定義為PtcO2改善，否則為無改善，根據(jù)6 h 后PtcO2是否改善將患者分為PtcO2改善組和PtcO2無改善組，每組20 例。將6 h 后OCT≥40 mmHg 且6 h OCT～0 h OCT 值＞0定義為OCT 改善，否則為無改善，根據(jù)6 h 后OCT 是否改善將患者分為OCT 改善組（15 例）和OCT 無改善組（25 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

40 例患者均符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中，男性30 例，女性10 例，平均年齡（84±5）歲。主要感染部位依次為肺部24 例，導(dǎo)管相關(guān)血行感染7 例，腹腔6 例，皮膚軟組織感染2 例，泌尿系感染1 例。APAPCHEⅡ評分（28±8）分，SOFA 評分（11±3）分。ICU 停留時間（21±22）d。28 d 病死24 例。

2.2 PtcO2改善組與PtcO2無改善組基線資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA 評分、動脈氧分壓（PaO2）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2、6 h去甲腎上腺素減量率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PtcO2改善組6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2優(yōu)于PtcO2無改善組。PtcO2改善組6 h 后去甲腎上腺素減量率高于無改善組。兩組24 h 后小劑量去甲腎上腺素使用＜[0.1 μg/（kg·min）]率、24 h 后AKI 發(fā)生率、28 d 存活率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 PtcO2改善組與PtcO2無改善組基線資料的比較 （n=20）

2.3 OCT改善組與OCT無改善組基線資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA 評分、PaO2、6 h ScvO2、6 h 去甲腎上腺素減量率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組6 h 乳酸清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 OCT改善組與OCT無改善組基線資料的比較

2.4 復(fù)蘇前后氧代謝指標(biāo)比較

所有患者均完成持續(xù)6 h PtcO2監(jiān)測及2 次有效OCT（0 h、6 h）。所有患者0 h PtcO2為（56±19）mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），6 h 后PtcO2為（54±19）mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。0 h OCT為（99±81）mmHg，6 h OCT 為（82±77）mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。0 h 血乳酸為（4.6±3.5）mmol/L，6 h 血乳酸為（4.5±3.9）mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。0 h ScvO2為（55±17）%，6 h ScvO2為（59±15）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 PtcO2相關(guān)指標(biāo)與乳酸清除率的相關(guān)性分析

6 h PtcO2、ΔPtcO2（6 h PtcO2～0 h PtcO2）與6 h 乳酸清除率均呈正相關(guān)（r=0.386 和0.555，P＜0.05）；6 h OCT、ΔOCT（6 h OCT～0 h OCT）與6 h 乳酸清除率均無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.6 PtcO2相關(guān)指標(biāo)與ScvO2的相關(guān)性分析

ΔPtcO2與ΔScvO2（6 h ScvO2～0 h ScvO2）呈正相關(guān)（r=0.377，P=0.028）；ΔPtcO2與6 h ScvO2無相關(guān)性（P＞0.05）；6 h PtcO2與ΔScvO2、6 h ScvO2均無相關(guān)性（P＞0.05）；ΔOCT 與ΔScvO2呈正相關(guān)（r=0.372，P＜0.05）；ΔOCT 與6 h ScvO2無相關(guān)性（P＞0.05）；6 h OCT 與ΔScvO2、6 h ScvO2均無相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者復(fù)蘇6 h PtcO2和ΔPtcO2與6 h 乳酸清除率均有相關(guān)性，且ΔPtcO2與ΔScvO2亦有相關(guān)性。而6 h OCT 與6 h 乳酸清除率、ScvO2無相關(guān)性，僅ΔOCT 與ΔScvO2具有相關(guān)性。復(fù)蘇6 h 后PtcO2改善程度不同的兩組患者，在6 h 乳酸清除率、6 h ScvO2、去甲腎上腺素減量率上均存在差異。休克時血流再分布最早被分流的器官是皮膚、胃腸道和肌肉，是在休克時反映局部組織灌注水平的良好部位。PtcO2通過無創(chuàng)的方法反映了皮膚組織的氧供及灌注水平。當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定時，PtcO2值主要與PaO2相關(guān)，兩者較為接近；而對低血壓休克患者，皮膚組織灌注不足導(dǎo)致PtcO2與PaO2的比值明顯降低[12]。PtcO2在嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克中的應(yīng)用價(jià)值較早被研究。失血性休克模型的失血早期PtcO2即與心排血指數(shù)（CI）有著很好的相關(guān)性，休克階段PtcO2與CI、氧輸送、氧耗均明顯下降，早于平均動脈壓下降[13]，而在復(fù)蘇過程中，隨著循環(huán)功能的改善，PtcO2很快出現(xiàn)上升，若經(jīng)過復(fù)蘇PtcO2持續(xù)偏低則提示組織低灌注持續(xù)存在，預(yù)后不良[14]。因此PtcO2不但可作為休克早期的預(yù)警指標(biāo)，也可評價(jià)復(fù)蘇的有效性。近年來國內(nèi)外研究者就PtcO2監(jiān)測在感染性休克中的意義作了研究，發(fā)現(xiàn)在一定時間點(diǎn)，PtcO2的衍生指標(biāo)OCT 值與ScvO2、CI 有著較好的相關(guān)性[7-8]，對預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值[9-10，15]，但未報(bào)道PtcO2值或OCT 值與乳酸的相關(guān)性。乳酸作為反映組織灌注及細(xì)胞缺氧的指標(biāo)及ScvO2作為反映全身氧供和氧耗平衡的指標(biāo)均已在臨床中廣泛應(yīng)用。如果能在休克復(fù)蘇過程中，動態(tài)觀察不同氧供程度和時間累積下PtcO2相關(guān)指標(biāo)與乳酸、ScvO2的相關(guān)性，可能有利于更好地理解和使用PtcO2及其衍生指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，單一時間點(diǎn)的PtcO2相關(guān)指標(biāo)（尤其是OCT 值）與乳酸清除率、ScvO2相關(guān)性差，這與既往研究中在單一時間點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)PtcO2與乳酸的相關(guān)性一致[7，16]。復(fù)蘇前后PtcO2的變化值、OCT的變化值與乳酸清除率、ScvO2變化值有著較好的相關(guān)性。因此PtcO2監(jiān)測的應(yīng)用價(jià)值在于動態(tài)的連續(xù)過程，復(fù)蘇過程中PtcO2相關(guān)指標(biāo)的改善或惡化對判斷復(fù)蘇有效性的意義更大。而相較與OCT 值，PtcO2絕對值與常用氧代謝指標(biāo)的相關(guān)性更好，且使用更直觀便捷。

本研究存在如下局限性：①本研究為前瞻性觀察性研究，樣本量仍偏少，不足以顯示組間24 h后AKI 發(fā)生率及28 d 存活率的差異；②PtcO2值受PaO2影響，盡管排除嚴(yán)重低氧的患者，并在研究過程中保持SpO2＞92%，但仍不能排除PtcO2值因PaO2的波動造成的輕微影響。

總之，感染性休克患者復(fù)蘇過程中行PtcO2監(jiān)測具有積極的意義，PtcO2相關(guān)指標(biāo)的變化反映了組織氧代謝的變化，可用于評估休克復(fù)蘇的有效性。