錢玲玲，曹金鳳，倪娟娟

(南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院 江蘇南京211100)

壓力性損傷屬于壓瘡中壓力誘發(fā)因素類，是骨科、重癥醫(yī)學科等科室行動能力不便患者的常見疾病，由于患者長期臥床，受力點長期不變，尾椎、足跟等身體骨頭粗隆凸出處組織長期受壓而潰爛壞死，引發(fā)嚴重的壓力性損傷合并征[1-2]。如何提高預防效果，降低危重患者壓力性損傷發(fā)生率一直是臨床研究熱點。有研究報道，給予危重患者預防干預護理可顯著降低壓力性損傷發(fā)生率，預防效果顯著，但對部分營養(yǎng)狀態(tài)較差、壓力性損傷高危風險患者預防效果不甚理想[3-4]。鏈式管理模式是為實現(xiàn)“內(nèi)部資源的優(yōu)化配置，最小的投入獲得最理想的產(chǎn)出”而制的管理運行機制。有研究表示，鏈式管理模式應用于壓力性損傷管理可提升護理質(zhì)量和整體管理水平[5]。Braden評分是臨床判斷患者發(fā)生壓力性損傷風險的主要評估方法，主要從患者感知能力、皮膚潮濕程度、活動能力和營養(yǎng)攝入等方面評估，臨床以患者最終評分≤18分為具有發(fā)生壓力性損傷危險的依據(jù)[6]。本研究通過回顧性分析比較鏈式管理前后Braden評分≤18分重癥患者壓力性損傷發(fā)生情況，旨在進一步探索鏈式管理預防重癥患者壓力性損傷的效果，為鏈式管理模式推廣提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月1日～2020年9月30日我院接受診療存在壓力性損傷風險(Braden評分≤18分)的120例重癥患者臨床資料。納入標準：入院時患者Braden評分≤18分；無認知障礙或精神疾??；患者臨床資料完整。排除標準：入院時已發(fā)生壓力性損傷；中途病情變化較大、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者；妊娠期、哺乳期患者；難免壓力性損傷患者。將患者按入院時間分為對照組(2018年8月1日～2019年8月31日)和觀察組(2019年9月1日～2020年9月30日)各60例。對照組男32例、女28例，年齡(57.37±5.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.62±1.07)；入院時Braden評分(14.71±2.69)分。觀察組男28例、女32例；年齡(56.92±4.78)歲；BMI(21.25±1.19)；入院時Braden評分(14.13±2.42)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。使用氣墊床緩解局部壓力，建立翻身卡，每2 h變換1次體位，定期溫水擦浴，促進局部血液循環(huán)，避免潮濕、摩擦等刺激，床旁交接觀察高風險部位的皮膚狀態(tài)。發(fā)生壓力性損傷患者遵醫(yī)囑給予賽膚潤、3M液體敷料、自粘性軟聚硅酮泡沫敷料等改善受壓部位皮膚狀態(tài)，保持創(chuàng)面清潔無菌；較嚴重創(chuàng)口(如Ⅲ度、IV度)需清除壞死組織，促進組織生長，指導患者改善營養(yǎng)狀況等。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施鏈式管理模式。①由護理部、科室護士長、臨床?？谱o士組成三級管理鏈，負責管理鏈相關(guān)制度制訂、培訓、考核評價等工作，組織科室建立壓力性損傷風險監(jiān)管系統(tǒng)，保證科室醫(yī)務人員全員參與。②標準化管理：對患者壓力性損傷評估、篩選、預防、交接、治療與護理進行標準同質(zhì)化管理，評估患者壓力性損傷風險，床旁重點交接，記錄壓力性損傷護理日記，以便不同班次查閱患者信息，建立壓力性損傷預防管理統(tǒng)一流程，督促臨床?？谱o士嚴格執(zhí)行。③細化具體措施：各類減輕患者局部組織壓力的設(shè)備(三角枕、足跟保護枕、減壓氣墊、減壓坐墊、翻身墊等)配備齊全；加強護理人員培訓，使其掌握皮膚顏色改變差異和各風險評估量表細化解讀，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)；指導臨床護士為患者翻身時動作輕巧，避免推、拉、拖等產(chǎn)生摩擦力的動作，及時處理患者排泄物，更換衣物；對已產(chǎn)生Ⅰ度損傷或高危風險部位給予水膠體敷料或泡沫敷料，切勿按摩，盡量保證將壓力性損傷制止于前期；加強高?；颊呒凹覍?、護工健康教育，糾正其錯誤護理方式。④質(zhì)量評估：定期召開交流會，對前期遇到的管理問題、護理難點做出總結(jié)并研討解決方案，鏈式管理系統(tǒng)上層對前期壓力性損傷高危評估效果、預防質(zhì)量、監(jiān)控和護理措施給予評估。

1.3 觀察指標 ①比較兩組壓力性損傷發(fā)生率及臨床預測準確率。臨床分期符合壓力性損傷分級標準[7]。②比較兩組病灶范圍、持續(xù)時間、護理干預有效率。參考石銳等[8]制訂的壓力性損傷相關(guān)護理質(zhì)量指標評估兩組護理干預有效率，主要評估內(nèi)容包括臨床專科護士識別壓力損傷、翻身卡建立規(guī)范、減壓器具的使用、不同分期壓力性損傷的護理措施、各項措施落實跟蹤記錄規(guī)范等。③比較兩組入院時及出院時Braden評分、Waterlow風險評分。Braden評分量表[9]評分與患者壓力性損傷發(fā)生風險成反比(Cronbach′s α為0.559～0.625)。Waterlow風險評分量表[10]評分與患者壓力性損傷發(fā)生風險成正比(Cronbach′s α為0.759)。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率及臨床預測準確率比較 見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生率及臨床預測準確率比較

2.2 兩組病灶范圍、持續(xù)時間、護理干預有效率比較 觀察組發(fā)生5例，病灶范圍(1.83±0.42)cm2，持續(xù)時間(2.35±0.71)d，護理干預有效率為100.00%(5/5)；對照組發(fā)生14例，病灶范圍(2.44±0.53)cm2，持續(xù)時間(3.37±0.86)d，護理干預有效率為50.00%(7/14)。兩組病灶范圍、持續(xù)時間、護理干預有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.313，P=0.034；t=2.367，P=0.030；χ2=3.958，P=0.047)。

2.3 兩組入院時及出院時Braden評分、Waterlow風險評分比較 見表2。

表2 兩組入院時及出院時Braden評分、 Waterlow風險評分比較(分，

3 討論

重癥患者生命體征多不穩(wěn)定，病情變化迅速，需多種醫(yī)療器械維持和長期臥床靜養(yǎng)，是壓力性損傷的高發(fā)人群，患者住院期間發(fā)生壓力性損傷被認為是醫(yī)院獲得性不良事件，因此壓力性損傷的預防和護理是重癥患者日常管理的重點[11-13]。有研究表示，加強壓力性損傷高風險患者臨床護理管理，如延續(xù)性管理、目標性管理均有助于降低壓力性損傷發(fā)生率，提升臨床護理質(zhì)量，但對部分難免性壓力性損傷護理效果有待提高[14]。

本研究對壓力性損傷高風險重癥患者采用不同護理管理，結(jié)果顯示，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表示鏈式管理模式可有效減少高?；颊邏毫π該p傷發(fā)生。戴愛蘭等[15]通過對比采用鏈式管理前后住院患者壓力性損傷發(fā)生情況，結(jié)果顯示，進行鏈式管理質(zhì)量改進后患者高危壓力性損傷發(fā)生率降低，表示鏈式管理預防效果顯著，與本研究結(jié)果具有一致性。羅雯懿等[16]研究顯示，對先天性心臟病患者圍術(shù)期壓瘡預防采用鏈式管理，可有效提高文書記錄效率和護理管理質(zhì)量。分析原因在于鏈式管理較常規(guī)管理更細化各個流程，對各實施環(huán)節(jié)精確度更高，通過鏈式管理結(jié)構(gòu)，臨床?？谱o士可準確掌握高風險危重患者皮膚狀態(tài)，并對其進行動態(tài)評估和監(jiān)測，及時實施應對護理措施，護理管理人員對干預效果進行量化評估，監(jiān)督護理質(zhì)量持續(xù)改進，提高護理管理質(zhì)量[17-19]；在鏈式管理中，不同分級之間管理效率迅速提高，管理者通過各項記錄可準確掌握臨床?？谱o士相關(guān)護理措施落實程度并量化評估，更為直觀和有效，激勵護士進一步加強知識修養(yǎng)和操作有效性。本研究結(jié)果顯示，鏈式管理可改善發(fā)生壓力性損傷患者的病灶范圍，縮短持續(xù)時間，提高護理措施干預效果，且觀察組出院時Braden評分和Waterlow風險評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表示鏈式管理可及時發(fā)現(xiàn)患者局部壓力性損傷，并迅速進行干預，延緩疾病進程，防止損傷進一步惡化，住院期間注重患者皮膚護理，可降低壓力性損傷發(fā)生風險，通過提高患者及家屬相關(guān)知識認知水平，進一步減少壓力性損傷的發(fā)生。胡青曄等[20]通過構(gòu)建基于鏈式流程的患者壓力性損傷信息平臺，比較兩種管理方式對患者壓力性損傷的干預效果，結(jié)果表示鏈式流程的應用可強化信息完整性和精確性，使醫(yī)護人員交接皮膚評估描述相符度提高，提升臨床護理質(zhì)量。有研究顯示，鏈式管理應用于各科壓瘡管理中均取得良好護理效果，不僅在預防壓力性損傷中效果顯著，且使院外壓瘡治愈率提高，降低患者壓力性損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險和感染概率[21-22]。本研究觀察組患者采用鏈式管理，加強臨床壓力性損傷管理和控制，精確落實各項干預措施，使高風險壓力性損傷危重患者整個預防過程連續(xù)化，各班次交接、上下級管理無縫隙銜接，并對患者局部組織皮膚狀態(tài)精準評估，阻止病情發(fā)展。

綜上所述，對重癥患者采用鏈式管理模式可有效降低壓力性損傷發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，有效延緩壓力性損傷臨床癥狀并防止損傷進一步惡化，具有臨床推廣價值。