黃 麗，王娟娟，游 慧

(樂安縣人民醫(yī)院 江西樂安344300)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是外科手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，尤其對(duì)于接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療的結(jié)石病患者，術(shù)后恢復(fù)期需要臥床修養(yǎng)，下肢活動(dòng)性較差，容易造成靜脈血管內(nèi)血液留滯，形成血栓，嚴(yán)重時(shí)血栓脫落隨靜脈血回流入肺，使肺部發(fā)生栓塞，危及患者生命安全[1]。為了預(yù)防DVT發(fā)生，臨床將患者的術(shù)后護(hù)理作為工作重點(diǎn)，旨在通過術(shù)后下肢保護(hù)和活動(dòng)性訓(xùn)練刺激血液流動(dòng)，以減少下肢血管內(nèi)血栓沉積的可能性。血液循環(huán)泵是臨床常用的護(hù)理工具，氣囊充氣后對(duì)人體下肢靜脈血管施加壓力，放氣后使血管血流恢復(fù)，循環(huán)這一過程有利于刺激靜脈血液流動(dòng)[2]。醫(yī)用彈力襪與血液循環(huán)泵作用原理相似，主要利用彈力材料的收縮性實(shí)現(xiàn)血栓預(yù)防效果，同樣在臨床外科術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用廣泛[3]。本研究將兩種工具聯(lián)合使用，觀察該方案對(duì)DVT的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月1日～2020年1月31日我院就診的68例接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石癥狀符合《泌尿系結(jié)石診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲檢測(cè)確診；②接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；③下肢血流經(jīng)多普勒超聲檢查結(jié)果正常；④精神及認(rèn)知正常，能夠配合治療及護(hù)理工作；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有靜脈血栓病史；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③凝血功能障礙或先天功能不足；④處于妊娠期或哺乳期女性；⑤近期服用抗凝藥物或接受過抗凝治療；⑥半年內(nèi)曾因骨折或外傷長(zhǎng)期臥床；⑦肢體偏癱；⑧下肢皮膚潰爛或有其他創(chuàng)傷；⑨下肢血管畸形。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組男19例、女15例，年齡25～68(41.19±4.26)歲；結(jié)石位置：左側(cè)20例，右側(cè)14例；結(jié)石類型：腎結(jié)石23例，上尿路結(jié)石11例。對(duì)照組男17例、女17例，年齡26～70(42.52±4.71)歲；結(jié)石位置：左側(cè)18例，右側(cè)16例；結(jié)石類型：腎結(jié)石25例，上尿路結(jié)石9例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療護(hù)理。護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解疾病知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容，告知術(shù)后清潔、創(chuàng)口保護(hù)、衛(wèi)生護(hù)理、下肢按摩等注意事項(xiàng)。協(xié)助患者臥床期間抬高下肢、做好保暖工作。觀察患者情緒變化并給予心理干預(yù)，指導(dǎo)患者恢復(fù)期的飲食、用藥計(jì)劃，囑患者調(diào)整不良生活習(xí)慣。從臥床期開始進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)訓(xùn)練，之后逐漸增強(qiáng)肌肉力量練習(xí)、走動(dòng)練習(xí)，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.2.2 觀察組 于術(shù)后使用血液循環(huán)泵聯(lián)合彈力襪護(hù)理下肢。①血液循環(huán)泵：使用血液循環(huán)泵之前向患者及家屬講解治療目的和治療方案，患者平臥于病床上，將氣囊隔衣穿戴于患者下肢，避免與皮膚直接接觸產(chǎn)生刺激，接通循環(huán)泵電源，調(diào)整壓力值為45～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，緩慢充氣使氣囊充滿。首次使用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病情調(diào)整壓力，使用過程中及時(shí)詢問患者感受，以調(diào)節(jié)最合適的壓力強(qiáng)度，在保證患者耐受的前提下使用循環(huán)泵。充氣完成后下肢靜脈血液流出再放氣循環(huán)，血液循環(huán)泵使用時(shí)間為60 min/次，頻率為2次/d。②醫(yī)用彈力襪：患者平臥于病床上，測(cè)量下肢腳踝部最窄處周徑，依次向上測(cè)量小腿、膝蓋、大腿最粗周徑，同時(shí)測(cè)量臀底至腳跟長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇適合患者的醫(yī)用彈力襪，保證尺寸合適、壓力適中；使用前向患者及家屬詳細(xì)講解醫(yī)用彈力襪的作用原理、使用方法和注意事項(xiàng)，并演示穿脫彈力襪的具體操作，患者行動(dòng)不便時(shí)可由家屬輔助穿脫；患者從術(shù)后第1天開始穿戴彈力襪，每日晨間穿戴至睡前摘脫，穿戴時(shí)間不少于8 h。每7 d由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者下肢血流恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果更換1次彈力襪規(guī)格，調(diào)整彈力襪所施壓力始終處于最適合患者的壓力范圍內(nèi)。血液循環(huán)泵使用至患者出院結(jié)束，彈力襪使用至患者術(shù)后1個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)前后下肢股總靜脈血流速度。采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量?jī)山M術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d下肢股總靜脈血流速度。②比較兩組手術(shù)前后下肢視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)分。應(yīng)用VAS評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)下肢疼痛程度。③比較兩組患者手術(shù)前后小腿最大平均周徑。測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)小腿中段最大周徑長(zhǎng)度以評(píng)估下肢腫脹情況。④比較兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)。采集兩組術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)晨間空腹靜脈血樣本5 ml，使用Sysmex CS-2000i全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定并比較活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)水平。⑤比較兩組DVT發(fā)生率。根據(jù)術(shù)后復(fù)查彩超檢查結(jié)果記錄兩組患者直至隨訪結(jié)束時(shí)DVT發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后下肢股總靜脈血流速度比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后下肢股總靜脈血流速度 比較

2.2 兩組手術(shù)前后下肢VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后下肢VAS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組手術(shù)前后小腿最大平均周徑比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后小腿最大平均周徑 比較

2.4 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較

續(xù)表

2.5 兩組DVT發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生DVT 2例(5.88%)，對(duì)照組發(fā)生DVT 8例(23.53%)，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.221，P=0.040)。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)所造成的穿刺創(chuàng)口會(huì)激活人體凝血機(jī)制，使血液轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，血液流動(dòng)減緩，由于下肢血液循環(huán)路徑較長(zhǎng)，且易受外界溫度、下肢擺放位置等因素影響，導(dǎo)致血液回流不暢，在凝血相關(guān)酶類作用期間，血流長(zhǎng)期瘀滯極容易凝結(jié)引發(fā)血栓形成。目前，臨床護(hù)理預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生的常規(guī)方案通常以術(shù)后肢體活動(dòng)鍛煉為主要導(dǎo)向或結(jié)合使用藥物預(yù)防，但康復(fù)訓(xùn)練方案需遵循循序漸進(jìn)的原則，早期訓(xùn)練相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)下肢血流影響有限，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持才能取得理想效果；抗凝藥物并非適用于所有患者，對(duì)有出血傾向患者應(yīng)用抗凝治療很可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，存在一定局限性[6]。臨床需要在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上改進(jìn)方案，盡可能利用有效工具輔助提升DVT的預(yù)防效果。

血液循環(huán)泵和彈力襪護(hù)理均屬于壓力治療項(xiàng)目。血液循環(huán)泵的作用原理是通過間歇加壓刺激下肢靜脈血排空后再回流，對(duì)下肢腫脹和淤血有較好的治療效果；彈力襪由具有彈性的尼龍、氨綸面料制成，可對(duì)下肢不同位置施加梯度壓力，從而促進(jìn)靜脈血液流動(dòng)。單項(xiàng)壓力治療均已經(jīng)臨床證實(shí)對(duì)DVT有預(yù)防作用[7]。本研究將兩種壓力治療項(xiàng)目聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示下肢血液循環(huán)泵聯(lián)合彈力襪護(hù)理后，患者下肢血流速度較對(duì)照組更快，且疼痛評(píng)分及腫脹程度均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。朱雪梅[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用空氣壓力泵可提升患者術(shù)后下肢股靜脈血流速度，與本研究結(jié)果一致。由于血液循環(huán)泵使用時(shí)間和頻率有限，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)用彈力襪，可保證日常生活中患者下肢持續(xù)受益，從而有效緩解下肢水腫和疼痛情況，患者出院后雖然不再接受血液循環(huán)泵治療，但堅(jiān)持穿戴彈力襪可使靜脈血流得到連續(xù)性刺激，因此下肢各類癥狀恢復(fù)情況更好。

DVT的發(fā)生與血凝進(jìn)展密切相關(guān)，關(guān)注凝血相關(guān)指標(biāo)的變化有助于分析血栓形成的可能性。人體凝血機(jī)制激活后，凝血酶作用增強(qiáng)，導(dǎo)致凝血時(shí)間大幅度縮短，大量FIB向纖維蛋白轉(zhuǎn)化。纖維蛋白降解后又會(huì)產(chǎn)生D-D，從而使血液內(nèi)D-D水平升高，通過檢測(cè)FIB、D-D水平可知，其水平越高表示發(fā)生凝血、血栓的可能性也越大。本研究結(jié)果顯示，下肢血液循環(huán)泵聯(lián)合彈力襪護(hù)理后，患者APTT、TT、PT水平高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。林小玲等[9]研究表明，充氣裝置與彈力襪均能夠改善患者凝血指標(biāo)，與本研究結(jié)果一致。將兩種物理機(jī)械治療方案聯(lián)合使用，短期內(nèi)可減少患者術(shù)后DVT發(fā)生高危期間內(nèi)血栓沉積的可能，出院后定期評(píng)估并更換合適的彈力襪又可持續(xù)減少凝血因子在患者下肢血管內(nèi)的聚集，護(hù)理效果更顯著。通過持續(xù)隨訪觀察兩組術(shù)后DVT的發(fā)生情況，結(jié)果顯示觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。朱夢(mèng)春等[10]研究證實(shí)，醫(yī)用彈力襪與充氣加壓裝置聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低術(shù)后DVT發(fā)生率。

綜上所述，將下肢血液循環(huán)泵與彈力襪聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后患者術(shù)后護(hù)理中，可加快患者下肢血流速度，有效緩解下肢腫脹、疼痛等癥狀，同時(shí)改善各項(xiàng)凝血指標(biāo)，降低術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究將下肢血液循環(huán)泵與彈力襪聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的護(hù)理工作中，為臨床預(yù)防DVT提供了新的參考思路，但本研究中病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在不確定性，需待后續(xù)收集更多資料進(jìn)一步確證。