吳慧娟，于 倩，張秀麗

(灌南縣人民醫(yī)院 江蘇灌南222500)

患者手術(shù)治療后，組織間或體腔內(nèi)會(huì)積聚膿液、積血、分泌物等，臨床多采用留置導(dǎo)管的方式將其引出體外，以防止術(shù)后感染，促進(jìn)切口愈合。但術(shù)后置管患者常受留置導(dǎo)管類型、導(dǎo)管材質(zhì)、年齡、活動(dòng)狀況、意識(shí)狀況等因素影響，存在不同程度的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)將導(dǎo)致患者出現(xiàn)非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管性血流感染、導(dǎo)管滑脫等導(dǎo)管不良事件或并發(fā)癥。尤其是高危風(fēng)險(xiǎn)患者，一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫，可能導(dǎo)致其出現(xiàn)氣胸、大量出血等危急情況，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。故在患者術(shù)后置管期間實(shí)施系統(tǒng)性導(dǎo)管護(hù)理，可為患者早期康復(fù)、改善預(yù)后提供重要保障。本研究采用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表制訂護(hù)理措施，并探討其在術(shù)后置管患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治的95例術(shù)后置管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切口較深或污染嚴(yán)重；②手術(shù)部位存在積液、積血或分泌物，符合留置導(dǎo)管要求；③首次接受術(shù)后置管；④無(wú)精神、語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)等障礙，主動(dòng)配合護(hù)理工作；⑤知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受自我護(hù)理、導(dǎo)管管理等相關(guān)教學(xué)；②病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室；③存在肢體功能障礙；④創(chuàng)口小或可自主排尿。根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組45例和觀察組50例。對(duì)照組男26例、女19例，年齡37～71(55.26±3.72)歲；引流管類型：導(dǎo)尿管20例，T管10例，腹腔引流管8例，胸腔引流管7例。觀察組男29例、女21例，年齡35～77(55.71±3.79)歲；引流管類型：導(dǎo)尿管22例，T管11例，腹腔引流管9例，胸腔引流管8例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，組織患者參加留置管道相關(guān)知識(shí)教育，關(guān)注患者管道情況及引流液的顏色、性狀、量等，定期更換引流袋，注重維護(hù)患者皮膚清潔，做好并發(fā)癥預(yù)防。

1.2.2 觀察組 采用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 小組組建與培訓(xùn) 護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)信息整合、方案制訂、任務(wù)分配等；3名從事護(hù)理工作5年以上，且具備護(hù)師職稱的護(hù)士擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)信息收集、方案實(shí)施等。由組長(zhǎng)組織小組成員參與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表的使用方法、導(dǎo)管護(hù)理理論知識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)操作步驟等，培訓(xùn)后實(shí)施考核，要求小組成員熟練掌握相關(guān)知識(shí)與操作技巧，考核通過(guò)后即可開(kāi)展導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)工作。

1.2.2.2 構(gòu)建導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng) ①資料收集：組員通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMeb等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，另外調(diào)查分析本院近3年術(shù)后置管患者的病歷資料，由組長(zhǎng)對(duì)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)事件的規(guī)律與可能性先兆進(jìn)行總結(jié)分析，并錄入導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。②系統(tǒng)構(gòu)建：在醫(yī)院信息科工作人員的幫助下，設(shè)計(jì)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，使用該系統(tǒng)需要3個(gè)步驟。a.護(hù)士通過(guò)移動(dòng)終端登錄該系統(tǒng)，輸入患者住院號(hào)獲得患者基礎(chǔ)信息，護(hù)士需細(xì)致核對(duì)患者信息。b.核對(duì)信息后，進(jìn)入導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估界面，護(hù)士需根據(jù)患者疾病類型、術(shù)式及留置導(dǎo)管類型，結(jié)合導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估。c.明確患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后，系統(tǒng)進(jìn)入導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警界面，結(jié)合以往導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)臨床信息，對(duì)患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并給出導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理建議。

1.2.2.3 方案制訂與實(shí)施 根據(jù)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)及患者實(shí)際情況給出護(hù)理建議，制訂導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理方案。①導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)三原色標(biāo)識(shí)：制作導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)三原色標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)形狀設(shè)置為直徑10 cm的圓形，標(biāo)識(shí)正面為油性材質(zhì)，反面為3M膠，標(biāo)識(shí)正面涂滿顏色，共分綠、黃、紅3種，使用時(shí)將標(biāo)識(shí)粘貼于床頭顯眼處。導(dǎo)管低危風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分<8分的患者粘貼綠色標(biāo)識(shí)；導(dǎo)管中危風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分8～12分的患者粘貼黃色標(biāo)識(shí)；導(dǎo)管高危風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分>12分的患者粘貼紅色標(biāo)識(shí)[1]。②Ⅰ級(jí)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(綠色標(biāo)識(shí))：a.開(kāi)展一對(duì)一導(dǎo)管自我護(hù)理培訓(xùn)，根據(jù)患者受教育程度與知識(shí)接受能力，選擇適用于患者的培訓(xùn)方式。針對(duì)受教育程度高、知識(shí)接受能力強(qiáng)的患者，采取圖文教學(xué)；針對(duì)受教育程度低、知識(shí)接受能力差的患者，采取真人模擬教學(xué)。培訓(xùn)過(guò)程中向患者詳細(xì)講解各護(hù)理環(huán)節(jié)的方法、目的及對(duì)預(yù)后的影響，逐步提升患者導(dǎo)管自我護(hù)理能力。b.明確影響患者心理的主要因素，據(jù)此制訂心理疏導(dǎo)方案。針對(duì)因缺乏健康知識(shí)而產(chǎn)生疑惑、焦慮表現(xiàn)的患者，加強(qiáng)健康知識(shí)培訓(xùn)，解除患者內(nèi)心疑慮；針對(duì)因擔(dān)心病情、害怕預(yù)后不良而產(chǎn)生恐懼、抑郁情緒的患者，與其分享成功案例，并指導(dǎo)患者進(jìn)行正念冥想，使其學(xué)會(huì)正確客觀評(píng)價(jià)自身情緒變化，進(jìn)而緩解患者不良心理[2]。c.定時(shí)詢問(wèn)患者留置導(dǎo)管對(duì)其產(chǎn)生的影響。針對(duì)未出現(xiàn)導(dǎo)管刺激癥狀的患者，定時(shí)清洗導(dǎo)管周圍皮膚，保證皮膚清潔干燥，避免發(fā)生導(dǎo)管性血流感染而引發(fā)患者不適；針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)導(dǎo)管刺激癥狀的患者，可根據(jù)患者置管時(shí)間向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入適量生理鹽水，從而減輕導(dǎo)管對(duì)引流部位造成的刺激，也可定時(shí)收集引流液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感抗生素對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療[3]。③Ⅱ級(jí)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(黃色標(biāo)識(shí))：在Ⅰ級(jí)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展。自制導(dǎo)管固定帶，材料包括全棉布料、彈力松緊帶、魔術(shù)貼及松緊繩，首先將全棉布料裁剪成8 cm×12 cm，縫合成口袋并設(shè)置1個(gè)開(kāi)口，開(kāi)口處設(shè)置卷邊并于其中放置松緊繩，根據(jù)患者留置導(dǎo)管位置選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的彈力松緊帶，將其縫于棉布口袋中間位置的一側(cè)，魔術(shù)貼縫于彈力松緊帶兩端，使用時(shí)將口袋固定于患者腰部，再將導(dǎo)管外延部分置于口袋。自制導(dǎo)管固定帶專人專用，定期更換清洗。針對(duì)存在躁動(dòng)情緒的患者，選用肢體固定帶對(duì)其四肢進(jìn)行控制[4]。④Ⅲ級(jí)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(紅色標(biāo)識(shí))：在Ⅱ級(jí)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展。優(yōu)化護(hù)士交接班制度，保證護(hù)士休息時(shí)間充足，以避免在護(hù)理工作中出現(xiàn)差錯(cuò)，提高護(hù)士導(dǎo)管護(hù)理專注度。制訂導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，醫(yī)護(hù)人員提高警惕，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管滑脫時(shí)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，按壓或捏緊患者置管處皮膚，避免血液流出或空氣進(jìn)入[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度：采用住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)價(jià)患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括年齡、意識(shí)、精神、活動(dòng)、管道種類、疼痛、溝通7部分。評(píng)分≥8分表示患者容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫，評(píng)估表Cronbach′s α為0.921。②導(dǎo)管相關(guān)不良事件包括非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管移位。并發(fā)癥包括感染、出血。③舒適度：根據(jù)患者主訴評(píng)估其置管舒適度，包括舒適、一般及不舒適。④置管刺激程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者置管刺激程度，總分0～10分，0～3分為輕度刺激、4～7分為中度刺激、8～10分為重度刺激，評(píng)分越高表明刺激感越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度 評(píng)分比較(分，

2.2 兩組導(dǎo)管不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組導(dǎo)管不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況 比較[例(%)]

2.3 兩組置管舒適度與刺激程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組置管舒適度與刺激程度比較[例(%)]

3 討論

導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是臨床常用的導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其可根據(jù)患者發(fā)生導(dǎo)管不良事件后可能引發(fā)的不良后果，對(duì)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估[6]。導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表是臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，主要通過(guò)了解患者年齡、意識(shí)、精神、活動(dòng)、管道種類、疼痛及溝通狀況，精準(zhǔn)評(píng)估患者導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)，幫助護(hù)士快速了解患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素，其臨床應(yīng)用難度較低?；趦烧邩?gòu)建導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，能加快患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估速度，提升風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性，為患者提供更有針對(duì)性的導(dǎo)管護(hù)理建議，確保護(hù)士為其提供系統(tǒng)性干預(yù)措施，降低置管風(fēng)險(xiǎn)[7]。此外，基于導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表的護(hù)理干預(yù)將護(hù)理措施具體分為3個(gè)等級(jí)，利用分等級(jí)護(hù)理形式，可提高護(hù)理針對(duì)性，以便醫(yī)護(hù)人員找準(zhǔn)護(hù)理重點(diǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量[8]。

本研究在導(dǎo)管護(hù)理中合理運(yùn)用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)三原色標(biāo)識(shí)，不同顏色的標(biāo)識(shí)可對(duì)護(hù)士、患者及家屬的視覺(jué)神經(jīng)造成不同程度的刺激，使護(hù)患引起不同程度的警覺(jué)與重視，避免出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)[9]。另外，本研究針對(duì)導(dǎo)管中度危險(xiǎn)及以上風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分≥8分的患者，采用本院自制的導(dǎo)管固定帶，可避免患者在翻身、下床等活動(dòng)中誤觸導(dǎo)管而引發(fā)導(dǎo)管不良事件或并發(fā)癥，提高導(dǎo)管固定性的同時(shí)，降低患者活動(dòng)受限程度，緩解患者身體束縛感，配合實(shí)施導(dǎo)管刺激干預(yù)，減輕導(dǎo)管對(duì)患者的刺激，進(jìn)而達(dá)到提升患者舒適程度的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后1、3、7 d導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，且觀察組發(fā)生置管不良事件和并發(fā)癥的患者均少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組置管舒適和置管輕度刺激患者例數(shù)均多于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，對(duì)術(shù)后置管患者積極開(kāi)展導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表的護(hù)理干預(yù)，有助于降低患者置管風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者置管刺激，提高患者術(shù)后置管安全性與舒適度，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。