徐洪宇，周 婉，崔傳威

(邳州市人民醫(yī)院 江蘇邳州221300)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。該術(shù)式雖為微創(chuàng)手術(shù)，避免了大范圍手術(shù)創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，但也可引發(fā)一系列特有并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果和預(yù)后。腫瘤患者疾病和治療所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，影響其機(jī)體生理功能，導(dǎo)致其他器官和組織功能障礙，影響腫瘤治療效果，加上該治療過程手術(shù)時(shí)間長，易導(dǎo)致靜脈血栓形成，增加患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)與精神的雙重壓力[2]。本研究在膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)治療患者圍術(shù)期開展?？瀑|(zhì)控康復(fù)護(hù)理干預(yù)，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2021年3月31日收治的106例擬行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理學(xué)和CT影像檢查確診為膀胱腫瘤；②患者符合膀胱腫瘤手術(shù)切除指征；③患者膀胱腫瘤為淺表性，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者及家屬了解本研究目的和方法，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能障礙者；②精神、意識(shí)、智力障礙者；③無法接受手術(shù)治療者；④同時(shí)期參與其他研究者。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各53例。對(duì)照組男36例、女17例，年齡30～72(52.21±2.09)歲；其中乳頭狀瘤8例，腺癌9例，移行上皮細(xì)胞癌36例。研究組男38例、女15例，年齡32～69(52.19±2.16)歲；其中乳頭狀瘤10例，腺癌8例，移行上皮細(xì)胞癌35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 護(hù)理人員協(xié)助患者取截石位，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在前列腺電切器械的輔助下檢查膀胱，了解腫瘤部位、大小及數(shù)量，切除腫瘤后使用甘露醇、葡萄糖溶液、山梨醇溶液沖洗，沖洗創(chuàng)口后觀察病灶處情況，大量出血可酌情給予患者止血藥或局部電灼止血，殘留組織可加大沖洗速度或沖洗液量，隨后關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前協(xié)助患者完成心電圖、肺功能及CT、X線、B超等影像學(xué)檢查，指導(dǎo)患者使用病區(qū)內(nèi)肢體功能鍛煉器材進(jìn)行功能鍛煉，并關(guān)注患者生化指標(biāo)與器官功能檢查結(jié)果。

1.2.2 研究組 實(shí)施圍術(shù)期?？瀑|(zhì)控康復(fù)護(hù)理。

1.2.2.1 膀胱痙攣?？瀑|(zhì)控護(hù)理 為避免患者術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣，術(shù)前護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿中斷訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練，單次訓(xùn)練15～30 min，2～3次/d，告知患者兩次訓(xùn)練間隔時(shí)間應(yīng)保持在6～8 h，且注意避免鍛煉時(shí)間過長而造成膀胱肌過度運(yùn)動(dòng)后痙攣，影響調(diào)查結(jié)果。

1.2.2.2 營養(yǎng)不良?？瀑|(zhì)控護(hù)理 為避免患者營養(yǎng)不良而影響術(shù)后康復(fù)效果，護(hù)理人員可在患者入院后對(duì)其進(jìn)行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)生化指標(biāo)測(cè)定，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制訂經(jīng)口營養(yǎng)支持方案，術(shù)后次日給予患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。

1.2.2.3 靜脈血栓形成?？瀑|(zhì)控護(hù)理 為避免術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓形成，可在術(shù)中和麻醉蘇醒后分別進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)，包括患者住院期間的40個(gè)危險(xiǎn)因素，各因素設(shè)置1～5分，累計(jì)患者總評(píng)分，并將總評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，等級(jí)分?jǐn)?shù)越高說明患者靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.2.2.4 疼痛?？瀑|(zhì)控護(hù)理 為避免疼痛影響患者睡眠、排尿、運(yùn)動(dòng)鍛煉，可自患者術(shù)后麻醉蘇醒至48 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)，當(dāng)患者主述NRS≥4分，可酌情給予患者氟比洛芬脂100 mg靜脈滴注，連續(xù)滴注3 d[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組疼痛程度、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。①疼痛程度：采用NRS進(jìn)行評(píng)估，游尺表面有0～10個(gè)刻度，代表0～10分，0分為無疼痛、1～3分為輕度疼痛、4～7分為中度疼痛、8～10分為重度疼痛[4]。②并發(fā)癥：包括靜脈血栓形成、血塊積存、膀胱痙攣。③營養(yǎng)生化指標(biāo)：前白蛋白(PA)正常參考范圍280～360 mg/L，血清總蛋白(TP)正常參考范圍60～80 g/L，人血白蛋白(ALB)正常參考范圍40～55 g/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS評(píng)分、手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組NRS評(píng)分、手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較

2.4 兩組營養(yǎng)生化指標(biāo)結(jié)果比較 見表4。

表4 兩組營養(yǎng)生化指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

膀胱腫瘤為泌尿系常見惡性腫瘤，患者常出現(xiàn)血尿、下腹包塊、上尿路阻塞、膀胱刺激、腫瘤轉(zhuǎn)移、排尿困難、類白血病反應(yīng)、衰弱、食欲不振、消瘦、貧血等癥狀，臨床主要采用經(jīng)膀胱腫瘤電切術(shù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，且多與長期受尿內(nèi)致癌物刺激相關(guān)[5]。而經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)是結(jié)合診斷與治療的綜合診療手段，在術(shù)中明確疾病的病理學(xué)、腫瘤分級(jí)，并通過腔鏡技術(shù)，切除肉眼可見的非浸潤性腫瘤，其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性損傷小。

本研究結(jié)果顯示，研究組營養(yǎng)狀態(tài)生化指標(biāo)評(píng)定均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。表明對(duì)膀胱腫瘤患者開展?fàn)I養(yǎng)支持的?？瀑|(zhì)控康復(fù)護(hù)理，可有效糾正患者營養(yǎng)不良，促進(jìn)機(jī)體各器官和組織功能恢復(fù)。膀胱腫瘤患者可出現(xiàn)營養(yǎng)代謝功能障礙，腫瘤將加速蛋白質(zhì)的分解，而宿主合成自身蛋白，降低肌肉合成蛋白能力，加上手術(shù)創(chuàng)傷的高應(yīng)激反應(yīng)對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良。本研究采取經(jīng)口服用營養(yǎng)制劑，且營養(yǎng)制劑按氮原比例配置，有助于形成腸道保護(hù)屏障，加快營養(yǎng)吸收，減少腸道細(xì)菌移位。通過營養(yǎng)支持刺激胃腸道，促進(jìn)膽汁、腸激素、胰液的合成與釋放，阻斷并減少內(nèi)源性炎性介質(zhì)[6]。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；研究組NRS評(píng)分、手術(shù)費(fèi)用及住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。表明疼痛、靜脈血栓形成、膀胱痙攣的?？瀑|(zhì)控康復(fù)護(hù)理，可有效減少膀胱并發(fā)癥和機(jī)體炎性反應(yīng)，縮短患者管路留置時(shí)間和膀胱沖洗時(shí)間[7]。膀胱腫瘤患者多處于血液高凝狀態(tài)，Caprini評(píng)分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、整形外科及血管外科等圍術(shù)期中，其可根據(jù)40項(xiàng)血栓癥狀內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，總分根據(jù)血栓級(jí)別分為輕、中、重、極重共4個(gè)等級(jí)，護(hù)理人員根據(jù)各等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)提前做出相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施。而本研究采用膀胱灌洗，在灌洗液中添加抗生素，有助于控制炎性反應(yīng)并促進(jìn)炎癥物質(zhì)排出，縮短膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間，緩解疼痛[8]。膀胱痙攣主要表現(xiàn)為恥骨上疼痛，嚴(yán)重者尿液自行從尿道口流出，其發(fā)病機(jī)制為膀胱出口長時(shí)間梗阻和導(dǎo)尿管刺激，導(dǎo)致逼尿肌不穩(wěn)定。膀胱痙攣所引起的疼痛可形成惡性刺激，增加患者心率、心肌耗氧，隨即引發(fā)呼吸循環(huán)和臟器衰竭，且疼痛程度隨痙攣持續(xù)時(shí)間延長而加重。本研究采用疼痛?？瀑|(zhì)控護(hù)理，通過NRS疼痛評(píng)估，在患者主觀感受下評(píng)估疼痛程度，可有效提高膀胱壓力并促進(jìn)尿液排出，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

綜上所述，對(duì)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用?？瀑|(zhì)控康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可有效控制并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用，值得臨床推廣和應(yīng)用。