羅 莉，彭靜嫻，陳玉霖，楊嘉麗，賴鳳英

(東莞市南城醫(yī)院 廣東東莞523000)

妊娠期糖尿病(GDM)指產(chǎn)婦在妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期發(fā)生糖尿病。我國GDM發(fā)生率為5.1%～10.0%，并且呈逐年升高趨勢[1-2]。大部分GDM患者在分娩后血糖可恢復(fù)正常，但GDM的發(fā)生可引發(fā)早產(chǎn)、難產(chǎn)、胎兒窘迫、巨大兒等不良結(jié)局，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，孕前超重或肥胖產(chǎn)婦GDM發(fā)生率更高，故進行孕期體重管理十分必要[3-5]。目前，大多數(shù)國家是由助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行產(chǎn)前管理，我國助產(chǎn)士的職能也由產(chǎn)房逐漸擴展至產(chǎn)前。本研究旨在探討助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理對GDM產(chǎn)婦分娩方式及母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2020年12月31日我院產(chǎn)科收治的226例GDM患者作為研究對象。納入標準：①患者符合《婦產(chǎn)科學》[6]第8版GDM診斷標準；②患者為單胎妊娠；③患者年齡18～40歲；④患者自愿參與本研究。排除標準：①孕前已確診為糖尿病者；②孕前合并妊娠期高血壓、甲亢、甲減等疾病者；③意識功能障礙者；④合并心、肝、腎等嚴重器官功能障礙者。隨機分為觀察組和對照組各113例。觀察組年齡20～33(27.12±2.51)歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～26(23.78±2.35)；孕周20～32(26.37±2.33)周；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)80例，經(jīng)產(chǎn)33例；受教育程度：小學及以下18例，初中及高中59例，大專及以上36例。對照組年齡21～25(26.84±2.51)歲；孕前BMI 20～28(24.15±2.46)；孕周20～34(26.46±2.52)周；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)71例，經(jīng)產(chǎn)42例；受教育程度：小學及以下22例，初中及高中56例，大專及以上35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均定期在我院產(chǎn)科門診行產(chǎn)前檢查。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育及血糖監(jiān)測。護士需告知產(chǎn)婦血糖及體重增長情況，根據(jù)上述情況進行飲食指導(dǎo)和血糖水平的控制，安排護理人員及時對產(chǎn)婦存在問題進行答疑。

1.2.2 觀察組 實施助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 確定體質(zhì)量管理標準 參照WHO的BMI分類標準。產(chǎn)婦孕期的營養(yǎng)攝入?yún)⒄铡爸袊用衿胶馍攀硨毸保a(chǎn)婦孕期需平衡膳食，食用糧谷類、蔬菜類、水果類、肉類等9類食物，攝入量參考“孕中期、孕晚期婦女平衡膳食寶塔”[7]。

1.2.2.2 體重管理的內(nèi)容及實施方法 ①按照孕婦建卡時的BMI制訂體重管理目標，選取2名專業(yè)助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦目標BMI規(guī)定產(chǎn)婦每周體重增長范圍，BMI 18.5～24.9的產(chǎn)婦在助產(chǎn)士指導(dǎo)下每周測量1次體重，保證體重增長在0.5 kg內(nèi)，整個孕期的體重增長范圍為11.5～16.0 kg，產(chǎn)婦需在助產(chǎn)士指導(dǎo)下進行飲食和運動；BMI 25.0～29.9的產(chǎn)婦在助產(chǎn)士指導(dǎo)下每周測量體重2次，體重增長空間控制在每周0.23～0.33 kg，整個孕期體重增長控制在7.0～11.5 kg范圍內(nèi)，在助產(chǎn)士指導(dǎo)下進行飲食和運動鍛煉。BMI<18.5或>30者，由營養(yǎng)師和產(chǎn)科醫(yī)生共同指導(dǎo)，助產(chǎn)士配合營養(yǎng)師和產(chǎn)科醫(yī)生的工作，所有產(chǎn)婦在助產(chǎn)士指導(dǎo)下進行科學的運動、飲食及規(guī)律的生活方式，條件允許可帶領(lǐng)產(chǎn)婦參觀產(chǎn)房。②助產(chǎn)士?？崎T診健康教育：在產(chǎn)婦孕20～24周時醫(yī)護人員可發(fā)放助產(chǎn)士?？崎T診宣傳單，告知產(chǎn)婦助產(chǎn)士門診的接診時間、向產(chǎn)婦宣傳助產(chǎn)士?？崎T診的重要性，鼓勵產(chǎn)婦積極參與助產(chǎn)士門診健康教育，讓產(chǎn)婦更全面地了解妊娠及保健知識，助產(chǎn)士通過為產(chǎn)婦播放視頻、發(fā)放宣傳手冊等方式對產(chǎn)婦進行健康教育。③孕期運動：在助產(chǎn)士指導(dǎo)下，產(chǎn)婦進行適當?shù)倪\動鍛煉，每天的鍛煉時間需在30 min以上，進行低強度的身體運動，例如散步1～2 h，進行適宜的身體活動有助于抑制體重的增長并促進自然分娩，戶外活動也有利于促進維生素D的攝入，對胎兒的骨骼發(fā)育有利。④血糖監(jiān)測：助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用血糖儀，告知產(chǎn)婦每7 d測量1次血糖并記錄，如血糖出現(xiàn)異常，需立即就診。⑤飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)師對GDM產(chǎn)婦進行為期3 d的24 h膳食回顧，對產(chǎn)婦進行營養(yǎng)評估，根據(jù)產(chǎn)婦的飲食偏好、血糖水平及BMI進行飲食搭配，制訂個性化食譜。

1.3 觀察指標 ①比較兩組分娩方式：比較兩組剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、鉗產(chǎn)的情況。②比較兩組干預(yù)前后血糖水平：分別于產(chǎn)婦入院時及分娩前檢測其空腹靜脈血糖，進行口服糖耐量試驗(OGTT)，讓產(chǎn)婦在5 min內(nèi)飲完75 g無水葡萄糖，在服糖后1 h、2 h檢測其靜脈血糖(1 h PG、2 h PG)。血漿葡萄糖值(FPG)采用葡萄糖氧化酶法檢測，正常范圍：FPG<5.0 mmol/L，1 h PG<10.0 mmol/L，1 h PG<8.5 mmol/L。③比較兩組妊娠結(jié)局：包括孕期增重、妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。④比較兩組圍生兒結(jié)局：包括早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、新生兒窒息情況。⑤比較兩組護理滿意度：采用醫(yī)院自制的滿意度量表評估兩組住院滿意度，該量表包括護理技術(shù)、護理態(tài)度和健康教育3個項目，每個項目包括非常不滿意(2分)、比較不滿意(4分)、一般滿意(6分)、比較滿意(8分)、非常滿意(10分)，得分越高表示患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較 見表1。

表1 兩組分娩方式比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 兩組圍生兒結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組圍生兒結(jié)局比較[例(%)]

2.5 兩組護理滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

由于妊娠期胎盤分泌的某些激素可起到胰島素拮抗作用，影響糖代謝引發(fā)GDM，產(chǎn)婦高血糖通過胎盤到達胎兒體內(nèi)，胎兒胰島細胞增生肥大，胰島素分泌增多，引發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致脂肪糖原在胎兒系統(tǒng)組織內(nèi)沉積，引發(fā)胎兒代謝紊亂。胎兒出生后可出現(xiàn)高膽紅素血癥、低血糖等，孕婦高血糖也對胎兒的血氧供應(yīng)產(chǎn)生影響，引發(fā)宮內(nèi)窘迫[8-9]。本研究觀察組采用助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組1 h PG、2 h PG及FPG水平均低于對照組(P<0.01)，表明助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理能有效降低GDM產(chǎn)婦血糖水平。以往常規(guī)干預(yù)多采用飲食控制聯(lián)合運動干預(yù)，本研究雖然也包括飲食管理和運動干預(yù)，但更加科學、系統(tǒng)，其根據(jù)產(chǎn)婦的BMI將產(chǎn)婦分級并進行針對性體重管理。此外，助產(chǎn)士還指導(dǎo)產(chǎn)婦進行血糖監(jiān)測學習，囑產(chǎn)婦每7 d進行1次血糖監(jiān)測，有助于產(chǎn)婦及時了解血糖的變化情況，故干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦的高血糖改善程度優(yōu)于對照組。

本研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.01)，表明助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理能有效降低GDM產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，使其進行自然分娩。相關(guān)研究顯示，目前我國已有73%的孕婦體重增加超過了WHO標準，巨大兒發(fā)生率高達7%～10%[10-13]。肥胖產(chǎn)婦由于腹壁脂肪過厚而影響子宮收縮，盆底組織過厚也將影響胎兒降生，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。本研究通過助產(chǎn)士分體質(zhì)量區(qū)間進行體重管理、健康教育、孕期運動、血糖監(jiān)測及飲食指導(dǎo)，有效控制了產(chǎn)婦的體重增長，有利于降低巨大兒發(fā)生率。飲食和血糖的管理也起到有效控制血糖的作用，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率。

本研究中，觀察組孕期增重及總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。表明助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理能有效控制觀察組產(chǎn)婦孕期增重，改善其不良妊娠結(jié)局。GDM產(chǎn)婦的血糖水平可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，如糖尿病可導(dǎo)致母體廣泛血管病變，患者的小血管內(nèi)皮細胞變厚，管腔變狹窄，組織供血不足而引發(fā)妊娠期高血壓[14-16]。產(chǎn)婦的血糖水平得到有效控制，則妊娠期高血壓等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率隨之降低。本研究中，觀察組圍產(chǎn)兒出現(xiàn)早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、新生兒窒息等總不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，表明助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理可有效降低圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率，這可能是因為GDM產(chǎn)婦的體重增長、血糖水平得到良好控制，體重增長過度與GDM對不良妊娠的影響減低，最終圍生兒結(jié)局得以有效改善。本研究中，干預(yù)后，觀察組護理滿意度評分高于對照組(P<0.01)。觀察組助產(chǎn)士與產(chǎn)婦的接觸機會更多，且在多方面給GDM產(chǎn)婦幫助，有效改善了GDM產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，故觀察組產(chǎn)婦的護理滿意度更高。

綜上所述，將助產(chǎn)士主導(dǎo)的體重管理應(yīng)用于GDM產(chǎn)婦，能有效降低GDM產(chǎn)婦的血糖水平，提高其陰道分娩率，改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局，提升護理滿意度，具有臨床應(yīng)用價值。