許光溪，王飛通，靖方靜，張 丹

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

胃癌在我國發(fā)病率較高，是臨床較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。大部分患者在就診時(shí)已是癌癥中晚期，錯(cuò)失了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)[2]。而老年患者合并多種慢性疾病，因此對(duì)手術(shù)耐受性不高，經(jīng)過手術(shù)治療的患者仍需進(jìn)行化療，防止疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)?；熓侵委煇盒阅[瘤的重要方法，但是化療也會(huì)導(dǎo)致各種不良反應(yīng)，從而使患者發(fā)生營養(yǎng)不良、食欲缺乏、體重下降等表現(xiàn)[3]。嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步對(duì)患者的器官功能產(chǎn)生影響，從而降低患者的生活質(zhì)量并對(duì)患者生命安全造成威脅，因此營養(yǎng)干預(yù)十分重要[4]。臨床采用的營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施多為總結(jié)性的護(hù)理模式，缺乏對(duì)患者個(gè)體的評(píng)估，沒有考慮患者個(gè)體特征[5]。本研究將漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理與個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合實(shí)施，探討其對(duì)胃癌患者術(shù)后腸道功能和免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2017年1月1日～2020年11月30日期間收治的90例胃癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)胃鏡、腹部CT及病理檢查確診；患者自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與本研究前嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者；合并其他免疫系統(tǒng)疾病患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男28例、女17例，年齡40～79(58.9±6.4)歲；觀察組男25例、女20例，年齡41～80(57.6±7.8)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理方案，觀察組采用漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)方案。

1.2.1 漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理 ①制訂康復(fù)性鍛煉方案：包括鍛煉時(shí)間和主要內(nèi)容，設(shè)定不同時(shí)間的鍛煉目標(biāo)和內(nèi)容。向患者講解主要步驟并進(jìn)行演示，在護(hù)理期間以該鍛煉方案為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的具體情況對(duì)患者開展個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)，注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。②加強(qiáng)監(jiān)督：康復(fù)鍛煉期間，責(zé)任護(hù)士或患者家屬對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督，向患者強(qiáng)調(diào)持續(xù)康復(fù)鍛煉的重要性，并囑患者以定期門診或電話隨訪的方式進(jìn)行復(fù)查，確保護(hù)理人員可以及時(shí)了解患者的康復(fù)鍛煉情況。囑患者身體不適及時(shí)向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，每周對(duì)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)狀況進(jìn)行評(píng)定，遇到問題與主管醫(yī)生商討，根據(jù)患者康復(fù)狀況隨時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。③加強(qiáng)心理支持：患者在康復(fù)過程中很容易合并緊張和焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士要主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的精神支持，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心想法，指導(dǎo)患者合理宣泄不良情緒。護(hù)理人員在日常護(hù)理過程中要多安慰和關(guān)心患者，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的愛護(hù)和家屬的陪伴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。④康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)：如果在鍛煉期間出現(xiàn)肢體腫脹等情況，應(yīng)延緩相關(guān)運(yùn)動(dòng)，鍛煉過程中應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)量過大，要循序漸進(jìn)，保證合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免運(yùn)動(dòng)過度對(duì)切口造成影響。

1.2.2 個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù) ①成立營養(yǎng)干預(yù)小組：小組成員包括護(hù)士長、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，同時(shí)邀請(qǐng)營養(yǎng)師加入，營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)對(duì)營養(yǎng)篩查、評(píng)估的培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生和營養(yǎng)師三方共同探討為患者制訂營養(yǎng)干預(yù)方案，定期評(píng)估營養(yǎng)干預(yù)效果，每周定期召開小組成員討論會(huì)，由主管醫(yī)生和護(hù)士分別匯報(bào)患者在護(hù)理過程中存在的問題，并互相討論得出合理的解決措施。②營養(yǎng)評(píng)估：患者入院后，責(zé)任護(hù)士通過營養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而了解患者的具體營養(yǎng)狀況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂相應(yīng)的營養(yǎng)計(jì)劃，從而進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，記錄食物的攝入和飲水量，計(jì)算患者攝入的營養(yǎng)元素和熱量等，保證患者攝入的營養(yǎng)物質(zhì)在目標(biāo)范圍內(nèi)，如果患者攝入量和目標(biāo)差距較大，則要加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)，合理調(diào)整飲食。③制訂營養(yǎng)計(jì)劃：首先糾正患者的不良飲食習(xí)慣，制訂個(gè)性化的營養(yǎng)方案，針對(duì)輸注營養(yǎng)液的患者，調(diào)整輸注速度，密切觀察患者情況。用藥期間如果出現(xiàn)惡心、嘔吐等狀況，要根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物，改善化療不良反應(yīng)。若患者便秘，則遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的通便藥物。④加強(qiáng)健康教育：對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育和管理，使患者嚴(yán)格依據(jù)制訂的方案進(jìn)食。健康教育可以采用多種形式，包括圖片、視頻、食物模型等方式，盡量少用專業(yè)術(shù)語，加深患者的理解，定期開展飲食小課堂，講解食物的種類，主要營養(yǎng)物質(zhì)和搭配技巧等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者康復(fù)鍛煉依從性：術(shù)后由小組成員為患者發(fā)放量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，分為完全依從：患者可以自覺按照指定的康復(fù)方案進(jìn)行活動(dòng)；部分依從：患者不主動(dòng)鍛煉，但是在護(hù)理人員或者家屬的提醒下愿意進(jìn)行康復(fù)鍛煉；不依從：即使經(jīng)過提醒，患者也不愿意進(jìn)行康復(fù)鍛煉。依從優(yōu)良率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者免疫功能：采用細(xì)胞儀對(duì)細(xì)胞進(jìn)行自動(dòng)分析，檢測(cè)T細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。③比較兩組患者腸黏膜屏障功能：包括血清二胺氧化酶(DAO)、血漿脂多糖(LPS)，尿中乳果糖/甘露醇比值(L/M)。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較 見表1。

表1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較(例)

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組腸黏膜屏障功能比較 見表3。

表3 兩組腸黏膜屏障功能比較

3 討論

常規(guī)康復(fù)鍛煉缺乏計(jì)劃性和連續(xù)性，患者往往較為隨意，同時(shí)患者受主觀影響，無法有效地完成鍛煉項(xiàng)目，或無法達(dá)到有效的鍛煉強(qiáng)度[6]。漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉是在不同的時(shí)間點(diǎn)制訂相應(yīng)的鍛煉方法和目標(biāo)，鍛煉內(nèi)容由易入難，保證了鍛煉的有序性和持續(xù)性，在鍛煉期間通過完成康復(fù)目標(biāo)，可以使患者感受到鍛煉的效果，從而有效調(diào)動(dòng)患者的康復(fù)鍛煉積極性和護(hù)理的配合性[7]。胃癌患者術(shù)后需臥床，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量[8]。本研究中，觀察組采用漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉后依從性優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明漸進(jìn)性康復(fù)鍛煉可有效改善患者康復(fù)鍛煉依從性。原因可能為：漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理是由近到遠(yuǎn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜地進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)地對(duì)患者肌肉進(jìn)行鍛煉，從而有效減少患者肌肉萎縮、僵硬情況，另一方面肌肉力量的增強(qiáng)也促進(jìn)了血液和淋巴循環(huán)，有效減少肢體腫脹的發(fā)生[9]。此外，在鍛煉過程中配合心理護(hù)理，明顯減輕了患者的負(fù)性情緒，鍛煉依從性明顯提高。

目前，臨床上多通過檢測(cè)T淋巴細(xì)胞來判斷患者的免疫功能[10]。T淋巴細(xì)胞主要作用是輔助TCR識(shí)別抗原，CD3+和CD4+是輔助性的T淋巴細(xì)胞，在感染中起到重要作用，而CD4+又可以改善T淋巴細(xì)胞的功能，CD4+/CD8+細(xì)胞比值升高，表示機(jī)體免疫對(duì)B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體有改善作用，機(jī)體免疫對(duì)B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體的恢復(fù)作用越強(qiáng)，可以有效防止低蛋白血癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)營養(yǎng)干預(yù)可以提高患者的免疫功能，增強(qiáng)患者的抵抗力，改善患者對(duì)營養(yǎng)的吸收，從而提高手術(shù)效果。本次研究通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論指導(dǎo)和飲食培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員個(gè)人的專業(yè)能力，也提升了患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，降低患者對(duì)治療的抗拒、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使患者免疫功能得到提升[12]。

胃癌是一種典型的消化道腫瘤，由于疾病消耗和手術(shù)影響，患者術(shù)后常處于營養(yǎng)不良狀態(tài)；還存在不同程度的免疫功能缺陷，術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和支持已經(jīng)獲得了臨床的認(rèn)可，但是在胃癌患者中其效果并不理想[13]。有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的營養(yǎng)護(hù)理無法降低腫瘤對(duì)患者機(jī)體的消耗狀態(tài)，因此要進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)。本次研究制訂了個(gè)性化營養(yǎng)方案，同時(shí)采用多種形式的健康教育和心理護(hù)理，告知患者在治療期間可能出現(xiàn)的不良情況，指導(dǎo)患者合理飲食搭配，有效降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)胃癌患者采用漸進(jìn)性康復(fù)護(hù)理，有助于提高患者的治療依從性，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。此外，配合個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理，護(hù)士、醫(yī)生與患者互相配合，保證了良好的治療和護(hù)理效果，提升了患者的免疫功能和胃腸道功能，患者治療依從性提升，生活質(zhì)量得到改善，滿足了患者的需求，值得在臨床推廣。