耿立艷，陳 焰，郭思勤，唐 璠，葉 夢

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

胃腸道是機體消化系統(tǒng)的重要組成部分，具有儲存食物、分泌消化液、吸收營養(yǎng)成分等功能，胃腸道受損會導(dǎo)致機體消化系統(tǒng)功能紊亂，進而引發(fā)消化不良、營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食癥等疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。部分胃腸疾病發(fā)病初期無明顯癥狀，隨著病情進展，僅通過藥物保守治療難以治愈，故臨床常選用手術(shù)+腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式，以加快康復(fù)進程[2]。但受到對腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏正確認(rèn)知、營養(yǎng)管對患者造成不適感等因素影響，患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間易發(fā)生應(yīng)激性血糖升高。臨床研究顯示，應(yīng)激性高血糖會大幅提升患者的感染概率，從而對患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響，故在胃腸手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間開展護理干預(yù)尤為重要[3]。本研究采用德爾菲法專家咨詢法構(gòu)建營養(yǎng)支持指標(biāo)，據(jù)此為胃腸手術(shù)患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，探討其控制患者腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治胃癌擬行外科手術(shù)患者84例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行胃腸手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證[4]；無手術(shù)史和糖尿病史；術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，期間出現(xiàn)血糖升高現(xiàn)象[5]；無其他嚴(yán)重器官功能障礙、精神意識障礙及運動功能障礙；知曉研究內(nèi)容，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；合并腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證[6]；處于妊娠期或哺乳期；術(shù)前接受放化療；術(shù)前并發(fā)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染。入院前行隨機編號1～84號，奇數(shù)編號為對照組，偶數(shù)編號為觀察組，各42例。對照組男23例、女19例，年齡23～67(45.61±2.48)歲；體重43～71(52.76±4.23)kg。觀察組男25例、女17例，年齡22～69(46.12±2.56)歲；體重45～76(53.45±4.29)kg。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》[7]相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)期間嚴(yán)格遵循無菌操作，確保喂養(yǎng)管、腸內(nèi)營養(yǎng)等輸注用具清潔無菌，無菌條件下配置營養(yǎng)液，現(xiàn)用現(xiàn)配；定期清潔患者皮膚，注重導(dǎo)管管理；實時監(jiān)測患者體征及生理指標(biāo)變化，預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建營養(yǎng)支持指標(biāo)，并且嚴(yán)格遵循營養(yǎng)支持指標(biāo)實施護理措施。

1.2.2.1 成立課題小組 1名護士長任組長，負(fù)責(zé)把控課題質(zhì)量和進展；3名主管護師任文獻調(diào)查員，負(fù)責(zé)收集文獻、制訂專家函詢表及數(shù)據(jù)分析；2名主管護師任聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與專家溝通；1名營養(yǎng)師，負(fù)責(zé)提供腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識。

1.2.2.2 營養(yǎng)支持指標(biāo)擬定 ①文獻檢索。a.中文文獻檢索。中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞：“腸內(nèi)營養(yǎng)”“胃腸手術(shù)”“應(yīng)激性高血糖”“護理質(zhì)量”“護理評價”“營養(yǎng)指標(biāo)”及“血糖”。b.外文文獻檢索。檢索外文數(shù)據(jù)庫：Wiley InterScience、EBSCO、ProQuest、ScienceDirect及PubMed，外文檢索詞：“Enteral nutrition”“Gastrointestinal surgery”“Stress hyperglycemia”“Quality of care”“Nursing evaluation”“Nutrition index”及“Blood glucose”。檢索時間范圍為2010年1月～2019年1月。②指標(biāo)擬定。選用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果評價模式構(gòu)建指標(biāo)框架，參照2017年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腸胃外科學(xué)組制訂標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合檢索到的中外文文獻，設(shè)計營養(yǎng)支持指標(biāo)的名稱、意義及評價標(biāo)準(zhǔn)，與本院3名資深胃腸外科專家進行探討，初步構(gòu)建包含3個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)及17個三級指標(biāo)的營養(yǎng)支持指標(biāo)。

1.2.2.3 專家函詢 ①制訂專家函詢表。專家函詢表內(nèi)容包括調(diào)查說明書、問卷正文、專家情況調(diào)查表3部分內(nèi)容。a.調(diào)查說明書：注明函詢目的與意義。b.問卷正文：初步構(gòu)建的營養(yǎng)支持指標(biāo)，每個指標(biāo)后均有非常不同意、不同意、不一定、同意、非常同意5個選項，分別賦予1～5分，專家根據(jù)指標(biāo)重要性賦予分值。c.專家情況調(diào)查表：采集專家姓名、性別、年齡、最高學(xué)歷、職稱、聯(lián)系方式、工作單位等基礎(chǔ)信息。另收集專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度，判斷依據(jù)由實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外數(shù)據(jù)及直觀感覺4個部分組成，總分0.6～1.0分，最終得分記為判斷系數(shù)(Ca)；熟悉程度由專家自評，包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉及不熟悉，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分，最終得分記為熟悉系數(shù)(Cs)[8]。②函詢專家遴選及專家資料。a.遴選標(biāo)準(zhǔn)：受教育程度為本科及以上；中級及以上職稱；腸內(nèi)營養(yǎng)臨床護理及管理相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?；從事腸內(nèi)營養(yǎng)護理相關(guān)工作>10年；能提供全面意見，按時完成函詢。b.專家資料：本研究共遴選出分別就職于北京、上海、廣州、武漢、鄭州等15個城市24家三甲醫(yī)院的36名專家，男5例、女31例，年齡33～58(45.63±6.48)歲；受教育程度：本科12名，碩士20名，博士4名；從事腸內(nèi)營養(yǎng)護理相關(guān)工作時間12～33(21.25±2.76)年；職稱：中級15名，副高級16名，高級5名。③專家函詢實施。電話聯(lián)系專家，向其詳細(xì)傳達函詢注意事項后，以電子郵件方式將專家函詢表發(fā)送給專家，要求專家30 d內(nèi)完成問卷填寫并返回。單輪函詢結(jié)束后統(tǒng)計函詢結(jié)果，計算指標(biāo)重要均數(shù)(Mj)、滿分頻率(Kj)及Cv，結(jié)合函詢結(jié)果進行指標(biāo)篩選，本研究共進行2輪函詢。第1輪指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：Mj>4.00分，Kj>60.00%，Cv<20.00%；第2輪指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：Mj>4.50分，Kj>75.00%，Cv<15.00%。2輪函詢后確定營養(yǎng)支持指標(biāo)包括3個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)、15個三級指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 評估2次函詢專家積極程度、權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度及患者手術(shù)前后血糖水平。①專家積極程度。選用問卷回收率評估專家積極程度，問卷回收率(%)=回收問卷數(shù)/發(fā)放問卷數(shù)×100%[9]。②專家權(quán)威程度。選用Ca、Cs及Cr評估專家權(quán)威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.700表明專家意見具有可信度[10]。③專家意見協(xié)調(diào)程度。選用Cv和Kendall′sW評估專家意見協(xié)調(diào)程度，Cv越小表明專家意見越統(tǒng)一，Kendall′sW越大表明專家分歧越小，專家協(xié)調(diào)程度越高[11]。④患者血糖水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d檢測患者空腹血糖(FBG)和餐后2 h血糖(2 h BG)。

2 結(jié)果

2.1 兩次函詢專家積極程度和權(quán)威程度 見表1。

表1 兩次函詢專家積極程度和權(quán)威程度

2.2 兩次函詢專家意見協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 兩次函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 營養(yǎng)支持指標(biāo) 見表3。

表3 營養(yǎng)支持指標(biāo)

2.4 兩組患者手術(shù)前后血糖水平比較 見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血糖水平比較

3 討論

本研究構(gòu)建的營養(yǎng)支持指標(biāo)以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為基礎(chǔ)框架，采用德爾菲法經(jīng)2輪專家函詢完成指標(biāo)內(nèi)容的最終確定，36名函詢專家分別就職于全國15個城市24家三甲醫(yī)院，從事腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理相關(guān)工作時間均在10年以上，從事時間最長33年，碩士以上學(xué)歷專家24名，占66.67%，充分體現(xiàn)了函詢專家的學(xué)科代表性。2輪函詢問卷回收率分別為100.00%和88.89%，意見提出率分別為52.78%和12.50%，充分體現(xiàn)了函詢的有效性和專家積極性。2輪函詢Cr分別為0.853和0.867，均>0.700，充分體現(xiàn)了函詢的權(quán)威性[12]。2輪函詢專家Cv分別為6.27%和6.22%，Kendall′sW分別為0.186和0.195，函詢專家意見集中度逐漸提升，充分體現(xiàn)了函詢結(jié)果的可信度。

構(gòu)建營養(yǎng)支持指標(biāo)以及時發(fā)現(xiàn)并改進腸內(nèi)營養(yǎng)護理存在的問題為主要目的，其可為臨床護理工作開展提供重要依據(jù)與指導(dǎo)，因此要保證該營養(yǎng)支持指標(biāo)能有效應(yīng)用于臨床實踐中，則必須保證其內(nèi)容具體、易于操作[13]。本研究在設(shè)計指標(biāo)過程中，充分考慮到指標(biāo)的全面性與專業(yè)性，同時對指標(biāo)進行具體說明，從而有效降低其操作難度，指標(biāo)運用結(jié)果的真實性與可信性顯著提升[14]。另外，本研究針對胃腸手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高癥狀，納入心理狀態(tài)評估、心理疏導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)，腸內(nèi)營養(yǎng)期間采用多種心理評價量表對患者消極情緒進行全面評估，通過與患者及家屬交流，明確影響患者情緒變化的主要因素，據(jù)此，結(jié)合患者具體病情，靈活運用音樂聆聽、穴位按摩等改善患者負(fù)性情緒，減輕患者心理應(yīng)激，從而有效控制患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間血糖水平，維持機體糖代謝穩(wěn)態(tài)，加快身體康復(fù)速度[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、5 d FBG和 2 h BG水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，本研究構(gòu)建營養(yǎng)支持指標(biāo)具有科學(xué)性和可靠性，在控制胃腸手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高中具有較高實用價值。