胡雅瓊，余 娟，劉立紅

(深圳市第二人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，CT增強(qiáng)掃描作為臨床主要的醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于臨床各科室，在疾病診斷、療效判斷等方面有著非常高的應(yīng)用價(jià)值[1-2]。CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中需要靜脈注射造影劑，由于患者體質(zhì)、檢查過(guò)程中依從性較差或醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)仍?，容易發(fā)生造影劑外滲[3-4]，是CT增強(qiáng)掃描的主要并發(fā)癥，且臨床發(fā)生率較高，可造成患者組織、血管水腫，疼痛劇烈，不利于建立良好醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)可影響CT增強(qiáng)掃描質(zhì)量和檢查結(jié)果[5]。因此加強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描圍檢查期間護(hù)理管理，降低造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)對(duì)提高CT增強(qiáng)掃描質(zhì)量具有重要意義。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在降低CT增強(qiáng)掃描期間患者造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)方面效果不佳。PDCA管理模式又稱戴明環(huán)，是一種全面質(zhì)量管理的科學(xué)程序，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)性解決問(wèn)題并提高質(zhì)量的循環(huán)模式，在減少醫(yī)療護(hù)理意外事件、提高護(hù)理質(zhì)量方面效果顯著[6-7]。本研究旨在分析PDCA管理預(yù)防CT增強(qiáng)掃描患者造影劑外滲的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院收治的51例CT增強(qiáng)掃描患者作為傳統(tǒng)護(hù)理組，男27例、女24例，年齡61～77(67.63±2.38)歲。選取2020年1月1日～12月31日我院收治的51例CT增強(qiáng)掃描患者作為PDCA干預(yù)組，男28例、女23例，年齡60～78(68.17±2.73)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CT增強(qiáng)掃描檢查指征[8]者；相關(guān)資料完整，對(duì)本研究知情同意者；無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽(tīng)力障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑過(guò)敏者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理組 采用傳統(tǒng)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。檢查前詳細(xì)告知患者及家屬CT掃描注意事項(xiàng)及相關(guān)知識(shí)；掃描過(guò)程中密切關(guān)注造影劑注入情況，發(fā)生造影劑外滲后立即停止推注，更換血管，及時(shí)向家屬解釋造影劑外滲的原因，安撫患者及家屬情緒；掃描結(jié)束后指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)造影劑代謝排出。

1.2.2 PDCA干預(yù)組 在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上采用PDCA管理進(jìn)行干預(yù)。PDCA管理主要包括4個(gè)流程：計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、改進(jìn)(A)。P階段：查閱既往進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查過(guò)程中造影劑外滲的相關(guān)文獻(xiàn)和本院存檔的病例資料，歸納既往進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查發(fā)生造影劑外滲的原因，并一一對(duì)應(yīng)制訂預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，重點(diǎn)核對(duì)造影劑外滲原因及其對(duì)應(yīng)的患者特點(diǎn)，找出造影劑外滲與患者自身疾病或特質(zhì)之間的關(guān)系，針對(duì)發(fā)生造影劑外滲的原因?qū)Ρ驹含F(xiàn)行的CT增強(qiáng)掃描檢查流程進(jìn)行改進(jìn)；行CT增強(qiáng)掃描檢查前認(rèn)真核對(duì)患者的性別、年齡、掃描部位、靜脈條件、病史等，評(píng)估造影劑外滲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制訂個(gè)性化干預(yù)方案。D階段：根據(jù)制訂的干預(yù)方案對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)工作。流程如下：進(jìn)行檢查前對(duì)患者做好健康教育，告知患者CT增強(qiáng)掃描過(guò)程的注意事項(xiàng)，說(shuō)明造影劑外滲的危害及其發(fā)生原因，爭(zhēng)取患者檢查過(guò)程最大配合程度；對(duì)于檢查過(guò)程中自認(rèn)為配合度較差的患者或在實(shí)際檢查過(guò)程中配合度較差的患者，需提前告知其檢查過(guò)程中需采取約束措施制動(dòng)，防止檢查過(guò)程中發(fā)生危險(xiǎn)；檢查前選擇靜脈時(shí)，由于需要團(tuán)注造影劑，造影劑滲透壓較高，同時(shí)注射速度較快，因此應(yīng)選擇筆直、表淺、粗大的血管，避免選擇迂曲、過(guò)細(xì)的靜脈血管，降低造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)。C階段：加強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描期間的監(jiān)督管理工作，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)做好PDCA管理計(jì)劃、實(shí)施期間的評(píng)估工作，不定時(shí)進(jìn)行檢查，總結(jié)護(hù)理過(guò)程中的不足與缺陷，科室護(hù)理成員開(kāi)會(huì)討論，制訂解決方案，并定期(1周1次)進(jìn)行培訓(xùn)和考核；通過(guò)評(píng)選穿刺能手的方法提高護(hù)理人員靜脈穿刺技術(shù)，改善護(hù)理人員工作主動(dòng)性和積極性。A階段：針對(duì)上一階段發(fā)生造影劑外滲的案例進(jìn)行小組討論，分析外滲原因并找出解決措施，制訂預(yù)防計(jì)劃，并在下一個(gè)PDCA管理工作中實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組造影劑外滲情況。輕度外滲：外滲量<20 ml，中度外滲：外滲量20～50 ml，重度外滲：外滲量>50 ml。②比較兩組依從性及肢體移動(dòng)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率。采用治療依從性評(píng)價(jià)量表[9]評(píng)估患者依從性，總分10分，得分≥5分為依從。圍檢查期間，統(tǒng)計(jì)兩組檢查過(guò)程中肢體移動(dòng)、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況。③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括檢查后喉嚨發(fā)癢、皮膚發(fā)紅、惡心嘔吐、蕁麻疹等。④比較兩組護(hù)理滿意度。檢查后，采用護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)估患者護(hù)理滿意度，總分10分，得分8～10分為非常滿意，5～7分為滿意，<5分為不滿意。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組造影劑外滲情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組造影劑外滲情況比較[例(%)]

2.2 兩組依從性及肢體移動(dòng)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組依從性及肢體移動(dòng)、醫(yī)療糾紛 發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

CT增強(qiáng)掃描有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷病灶，在臨床治療方案的制訂、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后預(yù)測(cè)等方面均有重要應(yīng)用價(jià)值[10]。掃描檢查過(guò)程中需要進(jìn)行靜脈注射造影劑以提高病灶檢出率，同時(shí)對(duì)病灶病理變化情況進(jìn)行定性及對(duì)病灶進(jìn)行定位。但該操作是一種創(chuàng)傷性操作，其給藥方式為高壓注射器靜脈注射，由于患者自身血管條件，醫(yī)護(hù)人員靜脈穿刺操作的差異等，患者在進(jìn)行造影劑靜脈注射時(shí)造影劑發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，其可導(dǎo)致患者局部組織疼痛、腫脹等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織壞死，影響患者肢體功能[11-12]。相關(guān)研究顯示，患者血管條件、檢查期間依從性、造影劑滲透壓及注射速度、醫(yī)護(hù)人員穿刺操作技術(shù)熟練情況均是導(dǎo)致造影劑外滲的影響因素，因此加強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描護(hù)理管理對(duì)預(yù)防造影劑外滲具有重要意義[13]。此前廣泛應(yīng)用的常規(guī)護(hù)理管理注重護(hù)理人員穿刺技術(shù)的提高，而較少對(duì)患者依從性、護(hù)理流程等進(jìn)行干預(yù)[14]，使其臨床應(yīng)用受到限制。

PDCA管理實(shí)踐的核心是“認(rèn)識(shí)-實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐”的循環(huán)螺旋式上升過(guò)程，其以質(zhì)量改進(jìn)為精髓，是一種不斷循環(huán)4個(gè)環(huán)節(jié)的過(guò)程，以程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)、高效的管理方式，為護(hù)理工作有序進(jìn)行提供科學(xué)指導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施的不足，并進(jìn)行改進(jìn)和完善，使得整個(gè)護(hù)理過(guò)程流程化，有利于護(hù)理工作的落實(shí)[15]。此外，在PDCA循環(huán)的過(guò)程中，各循環(huán)過(guò)程彼此關(guān)聯(lián)、互相作用和促進(jìn)，上一循環(huán)發(fā)生的問(wèn)題可在下一循環(huán)中得到解決和改進(jìn)，促使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。本研究結(jié)果顯示，PDCA干預(yù)組無(wú)外滲發(fā)生率高于傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)，說(shuō)明PDCA管理可有效預(yù)防CT增強(qiáng)掃描患者造影劑外滲。本研究實(shí)施PDCA管理，首先通過(guò)查閱文獻(xiàn)和既往病歷資料對(duì)CT增強(qiáng)掃描患者造影劑外滲發(fā)生的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并制訂相應(yīng)干預(yù)措施。若患者自身血管條件不足使得造影劑外滲，則在檢查前詳細(xì)評(píng)估患者血管條件，尋找最適合穿刺的靜脈血管；若患者靜脈血管較細(xì)且彎曲程度較高，則在穿刺前向患者說(shuō)明情況，緩解不良情緒，反復(fù)說(shuō)明檢查期間應(yīng)做好配合工作，必要時(shí)可在取得患者同意的前提下采取約束措施。注射造影劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制造影劑的滲透壓及注射速度等，盡可能避免造影劑外滲[16]。

患者依從性差不僅會(huì)增加造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)CT增強(qiáng)掃描檢查質(zhì)量和結(jié)果也至關(guān)重要，而護(hù)理滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理人員護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)[17]。本研究結(jié)果顯示，PDCA干預(yù)組肢體移動(dòng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)，依從性優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)，護(hù)理滿意度高于傳統(tǒng)護(hù)理組(P<0.05)，說(shuō)明PDCA管理可有效提高CT增強(qiáng)掃描患者依從性和滿意度，增強(qiáng)檢查過(guò)程安全性。對(duì)于依從性較差的患者，護(hù)理人員可在護(hù)理過(guò)程中探尋患者依從性差的原因，并盡力予以解決，同時(shí)耐心向患者說(shuō)明檢查過(guò)程中配合檢查工作的重要性及造影劑外滲的危害等，爭(zhēng)取患者積極配合檢查工作，必要時(shí)給予心理輔導(dǎo)等，以取得患者配合，有利于提高患者依從性。同時(shí)在檢查前做好健康教育工作，提高患者對(duì)CT增強(qiáng)掃描的認(rèn)知度，有利于提高患者依從性，減少檢查過(guò)程中肢體移動(dòng)的發(fā)生，保障檢查過(guò)程安全性。

綜上所述，PDCA管理對(duì)CT增強(qiáng)掃描患者進(jìn)行干預(yù)，可有效預(yù)防患者造影劑外滲，減少患者在檢查過(guò)程中的肢體移動(dòng)發(fā)生情況，降低患者檢查后的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者依從性和滿意度，具有良好的干預(yù)效果，值得臨床推廣。