許靖曼，吳德蓮，賴廷海

(茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名525000)

神經(jīng)外科收治的患者多為急危重癥，是運(yùn)用諸多先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備實(shí)施監(jiān)護(hù)、搶救的治療、護(hù)理場(chǎng)所。為滿足患者胃腸減壓需求以及營(yíng)養(yǎng)液、藥液等供給，臨床普遍為危重患者留置胃管，留置胃管是神經(jīng)外科護(hù)理人員必須掌握的護(hù)理技術(shù)[1-3]。護(hù)士要掌握胃管置入手法，明確胃管置入深度和食管解剖位置，做好患者思想工作，在患者配合下順利置管，但多數(shù)神經(jīng)外科急危重癥患者伴意識(shí)障礙，甚至昏迷，因此可能出現(xiàn)難置胃管情況[4-5]。臨床喉鏡輔助胃管置入法是借助喉鏡留置胃管，它能完整暴露咽喉部，克服傳統(tǒng)留置胃管的盲目性，提高操作者定位準(zhǔn)確性，已被證實(shí)對(duì)提高難置性胃管留置成功率有一定幫助[6-7]。鑒于此，本研究回顧性收集2018年6月1日～2020年12月31日我院神經(jīng)外科收治昏迷患者的臨床資料，觀察其應(yīng)用喉鏡輔助胃管置入法的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集神經(jīng)外科90例昏迷行喉鏡輔助胃管置入法患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；處于昏迷狀態(tài)；常規(guī)方法置管3次未成功為置管困難，入選者均屬置管困難患者；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分<8分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：清醒患者；存在食管狹窄、肥胖。將患者按置管方法不同分為對(duì)照組47例和觀察組43例。對(duì)照組男27例、女20例，年齡20～75(45.39±3.54)歲；身高150～180(168.41±7.23)cm；體重48～70(58.42±8.82)kg；重型顱腦損傷19例，高血壓腦出血14例，大面積腦梗死8例，腦動(dòng)脈瘤破裂出血4例，腦干出血2例。觀察組男21例、女22例，年齡21～75(45.28±3.61)歲；身高152～180(167.86±7.91)cm；體重47～70(57.78±8.94)kg；重型顱腦損傷17例，高血壓腦出血13例，大面積腦梗死6例，腦腫瘤5例，腦動(dòng)脈瘤破裂出血2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)方法留置胃管?；颊呷∪フ砥脚P位，頭后仰。護(hù)士站在患者右側(cè)，右手持鑷子，將胃管置入約15 cm，此時(shí)使用左手托起患者頭部，促使其下頜位置靠近胸骨柄。位置擺好后，繼續(xù)插入胃管，直至預(yù)定長(zhǎng)度。

1.2.2 觀察組 采用喉鏡輔助胃管置入法。①物品準(zhǔn)備：在常規(guī)備物基礎(chǔ)上加備喉鏡、止血鉗或中號(hào)無(wú)鉤持物鉗。②插管方法：協(xié)助患者去枕平臥、頭稍后仰，先按常規(guī)方法插管，當(dāng)胃管插至咽喉部(約插入15 cm)，將喉鏡從口腔右側(cè)口角放入，緩慢推進(jìn)鏡片至口腔中部將鏡片垂直提起，再推進(jìn)鏡片至見(jiàn)到會(huì)厭，將會(huì)厭挑起可顯露紅色食管入口，左手固定喉鏡，右手用止血鉗或持物鉗夾胃管頭端，經(jīng)食管入口往下送胃管進(jìn)入食管5～10 cm時(shí)可撤去喉鏡，再按常規(guī)方法將胃管插入胃內(nèi)。若按常規(guī)方法操作困難者可繼續(xù)在喉鏡直觀下將胃管插入胃內(nèi)。③插管注意事項(xiàng)：插管前禁飲>2 h，禁食>3 h，以防誤吸；插管前評(píng)估患者相關(guān)情況，如牙齒、張口度、頸部活動(dòng)度、咽喉情況等；對(duì)咽喉部分泌物較多者，應(yīng)先吸出，以暴露視野；喉鏡進(jìn)入口腔時(shí)動(dòng)作宜輕柔，注意保護(hù)牙齒和口腔黏膜；對(duì)咽喉刺激反應(yīng)敏感者先行局部噴利多卡因后操作；操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，以免連續(xù)多次操作，因喉鏡刺激咽喉部可引起嗆咳、惡心、嘔吐，導(dǎo)致顱內(nèi)壓突然增高而對(duì)患者造成不利影響；應(yīng)注意頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者慎用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組胃管置管次數(shù)和胃管成功置入單次時(shí)間。胃管成功置入：使用聽(tīng)診器聽(tīng)到氣過(guò)水聲，并引流出胃內(nèi)容物。置入時(shí)間：以胃管插入鼻孔至判定成功置入胃管時(shí)。②比較兩組置管前后心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度。③比較兩組胃管留置過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括誤插、嗆咳、黏膜損傷、嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃管置管次數(shù)和胃管成功置入單次時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組胃管置管次數(shù)和胃管成功置入 單次時(shí)間比較

2.2 兩組置管前后心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組置管前后心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較

2.3 兩組胃管留置過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組胃管留置過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生 情況比較[例(%)]

3 討論

神經(jīng)外科昏迷患者長(zhǎng)期依賴鼻飼營(yíng)養(yǎng)，食管可能發(fā)生不同程度萎縮，且昏迷患者的吞咽反射功能也在不斷衰減或消失，導(dǎo)致其難以做出配合胃管置入的吞咽動(dòng)作，加之昏迷患者食管周邊組織及咽喉部黏膜很大可能存在充血水腫，故胃管置入難度大幅提升[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組胃管1次置管成功率及胃管置入總體成功率高于對(duì)照組(P<0.01)，胃管成功置入單次時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明喉鏡輔助胃管置入法在神經(jīng)外科昏迷患者難置性胃管留置中的應(yīng)用效果較好，可提升1次置管成功率和總體成功率，縮短胃管置入時(shí)間。喉鏡輔助胃管置入法利用喉鏡暴露會(huì)厭軟骨、食管等解剖結(jié)構(gòu)，使置管護(hù)士能在直視下準(zhǔn)確定位，并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整胃管方向，提高胃管置入成功率，縮短置入時(shí)間[10-11]。與傳統(tǒng)胃管置入方法相比，喉鏡輔助胃管置入法具有視野開(kāi)闊、便于定位、利于護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)，有效克服了傳統(tǒng)胃管置入方法的盲目性[12-13]。有資料顯示，喉鏡輔助胃管置入法曾有效救治急性有機(jī)磷重度中毒患者，由于該類患者需要實(shí)施氣管插管，導(dǎo)致胃管置入難度大，喉鏡輔助胃管置入法通過(guò)喉鏡支撐作用，明顯減輕了導(dǎo)管對(duì)食管的壓迫，且喉鏡能在直視下操作，使用的胃管也具有較好韌性，給難置性胃管患者提供了很大便利[6-7，14]。

本研究顯示，觀察組胃管留置過(guò)程中誤插、嗆咳、黏膜損傷、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明喉鏡輔助胃管置入法可有效降低神經(jīng)外科昏迷患者難置性胃管留置過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。劉潔等[15]研究表示，胃管置入不當(dāng)，不僅加重患者疼痛程度，還會(huì)因判斷失誤出現(xiàn)諸多不良后果，如出血、胃管誤插氣管、咽喉部損傷、嗆咳、窒息等。傳統(tǒng)置管方法中反復(fù)嘗試置管、使用鎮(zhèn)靜藥物輔助插管等，均在臨床應(yīng)用過(guò)程中存在不足之處，具體包括：反復(fù)置管會(huì)反復(fù)摩擦鼻黏膜，尤其是胃管打折拔除時(shí)，患者鼻黏膜可能因高強(qiáng)度摩擦力受損，導(dǎo)致患者不適反應(yīng)，如嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)，甚至發(fā)生誤吸或窒息，致顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦再出血或形成腦疝；鎮(zhèn)靜藥物輔助置管可能造成醫(yī)護(hù)人員無(wú)法有效觀察胃液或及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃應(yīng)激性出血；加之鎮(zhèn)靜藥物可能掩蓋患者意識(shí)和瞳孔變化，使醫(yī)護(hù)人員難以準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化，延誤治療。由此可知，傳統(tǒng)方法對(duì)患者康復(fù)有不利影響。值得一提的是，我科也嘗試用導(dǎo)絲輔助胃管置入法置入胃管，成功率稍有改善，但插入導(dǎo)管后胃管硬度增加，可塑性降低，易損傷患者鼻黏膜，且導(dǎo)絲有時(shí)會(huì)從胃管側(cè)管口穿出，增加食管損傷的可能性，加之若在食管損傷嚴(yán)重時(shí)置入胃管，可能造成食管主動(dòng)脈瘤致患者猝死[16-17]。因此，我科多選擇喉鏡輔助胃管置入法進(jìn)行難置性胃管置入。喉鏡作為輔助工具，可高清放大咽喉部解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確快捷進(jìn)入食管入口，經(jīng)食管到達(dá)胃管，使難治性胃管置入更為便捷，也有效提高護(hù)士胃管置入準(zhǔn)確率和置管成功率。同時(shí)，兩組心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與黃愛(ài)知等[16]研究顯示的喉鏡輔助胃管置入法能穩(wěn)定神經(jīng)外科危重患者心率的結(jié)論不一致，這可能是因?yàn)楸痉椒ㄎ词褂萌魏温樽硭幬?，僅單純借助喉鏡置管，因此傳統(tǒng)方法與喉鏡輔助胃管置入法對(duì)患者生命體征的影響接近。

綜上所述，喉鏡輔助胃管置入法在神經(jīng)外科昏迷患者難置性胃管留置中的應(yīng)用效果肯定，可有效減少置管次數(shù)，提高總體胃管成功率，縮短胃管置入成功時(shí)間，降低置管過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。