馬佩燕，張育娜，陳桂香

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院 廣東汕頭515154)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療因關(guān)節(jié)炎癥、股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病引起的終末期髖關(guān)節(jié)病變，利用高分子材料、陶瓷、金屬等人工材料合成的髖關(guān)節(jié)假體置換已損壞的髖關(guān)節(jié)，可使患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功逐漸恢復(fù)正常，改善患者生活質(zhì)量[1-2]。但是有部分研究報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能引發(fā)感染、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥[3]。而常規(guī)護(hù)理方案形式過于單一，固定模式下的流程化干預(yù)措施并非適用于所有患者，針對不同疾病類型和不同體質(zhì)基礎(chǔ)的患者，臨床應(yīng)采取針對性護(hù)理干預(yù)措施，以緩解患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。為進(jìn)一步縮短患者康復(fù)進(jìn)程，部分研究提出以快速康復(fù)外科(FTS)理念指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)，通過汲取國內(nèi)外文獻(xiàn)資料中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將各類有效護(hù)理措施應(yīng)用于住院患者的日常管理工作中，最終實(shí)現(xiàn)提升各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)管理效率、加快患者術(shù)后痊愈速度的護(hù)理目標(biāo)[5]。幫助患者緩解軀體癥狀、恢復(fù)肢體活動(dòng)功能是醫(yī)護(hù)人員和患者的共同期望，也是臨床護(hù)理工作的核心內(nèi)容?；诖?，本研究針對接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者應(yīng)用以FTS理念為基礎(chǔ)的個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月1日～2021年1月1日于本院就診的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合臨床癥狀、影像檢查等結(jié)果確診疾病，首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；②可耐受麻醉，滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[6]者；③四肢肌力正常者；④術(shù)前超聲檢查結(jié)果顯示下肢血流狀態(tài)正常者；⑤精神及認(rèn)知正常，可與醫(yī)護(hù)人員正常交流溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，存在因神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的肢體活動(dòng)障礙以及偏癱患者；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷患者；③合并惡性腫瘤患者；④合并感染性疾病患者；⑤凝血功能障礙或先天功能不足患者；⑥近期或同期接受其他大型外科手術(shù)治療患者；⑦合并心理疾病，拒絕配合研究患者；⑧合并下肢骨折患者；⑨近期服用凝血藥物患者；⑩骨質(zhì)疏松患者。本研究由倫理委員會(huì)通過，患者及家屬簽署同意書。將納入研究的148例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各74例。觀察組男44例、女30例，年齡49～79(63.21±4.78)歲；疾病類型：股骨頸骨折50例，股骨頸/股骨頭壞死16例，骨性骨關(guān)節(jié)炎5例，其他3例；手術(shù)方案：單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換69例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換5例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.05±3.52)；受教育程度：小學(xué)及以下51例，初中至高中15例，大專及以上8例。對照組男41例、女33例，年齡51～80(64.06±4.81)歲；疾病類型：股骨頸骨折45例，股骨頸/股骨頭壞死19例，骨性骨關(guān)節(jié)炎6例，其他4例；手術(shù)方案：單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換70例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換4例；BMI(24.19±3.77)；受教育程度：小學(xué)及以下55例，初中至高中10例，大專及以上9例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 住院期間接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，持續(xù)3個(gè)月。由醫(yī)護(hù)人員對患者及家屬進(jìn)行有關(guān)疾病和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案的健康教育，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方法及護(hù)理注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)、用藥，并對患者進(jìn)行心理干預(yù)，出院后以隨訪形式為患者繼續(xù)提供干預(yù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 接受以FTS理念為基礎(chǔ)的個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，持續(xù)3個(gè)月，具體方案如下。①成立小組：邀請骨科醫(yī)生、責(zé)任組長、主管護(hù)士及康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)師成立快速康復(fù)小組，結(jié)合近年國內(nèi)外文獻(xiàn)研究中的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和循證依據(jù)，學(xué)習(xí)有關(guān)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的快速康復(fù)理念和操作方法，干預(yù)期間小組成員負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案內(nèi)容、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理管理措施、跟進(jìn)方案干預(yù)進(jìn)度，并根據(jù)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行反饋情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，優(yōu)化方案設(shè)計(jì)。②健康教育：醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施健康教育前，全面了解患者背景資料，綜合評估患者自主學(xué)習(xí)能力。針對掌握較差的患者，借助視頻動(dòng)畫、宣傳手冊等工具加深患者對疾病及手術(shù)方案的理解，同時(shí)在病房內(nèi)放置疾病知識(shí)宣傳單頁，鼓勵(lì)患者自主學(xué)習(xí)；針對容易遺忘的患者，可通過反復(fù)宣傳和抽查提問的形式幫助患者強(qiáng)化并鞏固學(xué)習(xí)記憶；針對自我護(hù)理操作不熟練的患者，以現(xiàn)場演練的形式耐心引導(dǎo)，直至其能夠完全掌握護(hù)理實(shí)踐方法。③飲食干預(yù)：患者住院期間飲食營養(yǎng)計(jì)劃主要由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)，結(jié)合患者飲食偏好制訂個(gè)性化飲食營養(yǎng)方案，并于飲食干預(yù)期間持續(xù)關(guān)注患者完成情況。針對完成較差的患者，主動(dòng)詢問其對飲食計(jì)劃的顧慮和建議，結(jié)合患者主觀感受不斷優(yōu)化營養(yǎng)方案。④并發(fā)癥預(yù)防：結(jié)合既往病例向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的重要性，幫助患者樹立明確的護(hù)理目標(biāo)，術(shù)后使用“T”形外展墊置于兩腿間，保持患肢外展中立位，避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋、交叉腿等可能引發(fā)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的動(dòng)作。對高齡患者，注意保護(hù)皮膚避免壓力性損傷，臥床期間適當(dāng)增加翻身和皮膚清潔頻率，及時(shí)清理排泄物、分泌物，保持清潔干燥；對高凝血風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后采取肢體按摩活動(dòng)、下肢保暖、抬高下肢、變換體位等措施外，還應(yīng)結(jié)合凝血指標(biāo)檢測結(jié)果，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下選擇使用抗凝藥物，結(jié)合使用醫(yī)用彈力襪，在保障患者安全的前提下控制血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，注意遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，同時(shí)加強(qiáng)病房日常消毒管理工作，護(hù)理人員在進(jìn)行換藥及導(dǎo)管維護(hù)時(shí)必須嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，避免因環(huán)境因素造成院內(nèi)感染的發(fā)生。⑤情緒引導(dǎo)：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者面對面交談，在充分了解患者家庭環(huán)境、性格特點(diǎn)的情況下實(shí)施心理干預(yù)。對消極情緒明顯、對預(yù)后悲觀的患者，鼓勵(lì)其傾訴內(nèi)心感受，并對患者表達(dá)理解，幫助其緩解不良情緒，結(jié)合康復(fù)病例給予患者心理支持；對焦慮情緒明顯的患者，可指導(dǎo)其通過深呼吸療法、正念冥想療法平復(fù)情緒波動(dòng)，通過閱讀書籍、雜志、畫冊、觀看電視節(jié)目等轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；對抗拒配合治療護(hù)理的患者，首先安撫患者情緒，向患者詳細(xì)解釋各項(xiàng)干預(yù)措施對疾病康復(fù)的積極作用，激發(fā)患者參與護(hù)理計(jì)劃的主動(dòng)性，引導(dǎo)患者建立健康意識(shí)、調(diào)節(jié)心態(tài)。⑥康復(fù)鍛煉：由康復(fù)科醫(yī)生對患者肌力及肢體活動(dòng)功能進(jìn)行綜合評估[7]，指導(dǎo)患者于術(shù)后6 h開始踝泵訓(xùn)練，術(shù)后1 d開始進(jìn)行被動(dòng)功能訓(xùn)練、鍛煉下肢肌力、練習(xí)臥位屈膝，其中肌力評級(jí)低于Ⅱ級(jí)者以被動(dòng)訓(xùn)練為主，肌力評級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上者可鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2～3 d進(jìn)行關(guān)節(jié)懸吊運(yùn)動(dòng)，肌力評級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上者可嘗試坐位練習(xí)，肌力評級(jí)達(dá)到Ⅳ級(jí)及以上者可開展抗阻力訓(xùn)練，在醫(yī)護(hù)人員及家屬協(xié)助下下床走動(dòng)?？祻?fù)鍛煉應(yīng)嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則，在患者可承受范圍內(nèi)安排每日訓(xùn)練計(jì)劃；對完成較好的患者給予表揚(yáng)，對完成較差的患者給予針對性調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)：比較兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。③髖關(guān)節(jié)功能：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表[8]評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該量表包括功能、疼痛、畸形、活動(dòng)度4個(gè)維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好。④生活自理能力：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表[9]評估患者生活自理能力，包括10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則生活自理能力越強(qiáng)。⑤護(hù)理滿意度：參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]制訂護(hù)理滿意度評價(jià)量表，包括護(hù)患溝通、護(hù)理安全、護(hù)理技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境、護(hù)理態(tài)度、指導(dǎo)方法6個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)總分10分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后生活自理能力評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活自理能力評分比較(分，

2.5 兩組護(hù)理滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

對髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損的患者，早期積極接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)，但術(shù)后康復(fù)過程漫長，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至理想狀態(tài)，至少需要經(jīng)歷6個(gè)月～1年的系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練[11-12]。既往研究調(diào)查結(jié)果顯示，接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者多為老年人，且大多數(shù)體質(zhì)較差，對手術(shù)及麻醉耐受性較低，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，臥床時(shí)間隨之延長，期間容易發(fā)生壓力性損傷、感染等不良事件[13]。部分心理應(yīng)激反應(yīng)較重的患者術(shù)后仍持續(xù)受負(fù)性情緒影響，僅通過常規(guī)心理干預(yù)難以消除患者顧慮和擔(dān)憂，結(jié)果往往導(dǎo)致術(shù)后護(hù)理管理效率降低，干預(yù)效果并不理想[14]。由此可見，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案難以滿足患者個(gè)性化需求，臨床需基于現(xiàn)有模式進(jìn)行優(yōu)化與革新。

近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，F(xiàn)TS理念逐漸在外科手術(shù)后早期康復(fù)環(huán)節(jié)中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，該理論主要指通過采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，以最大限度減少患者圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)對患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的多途徑綜合控制，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間[15-16]。本研究將接受護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)的患者視為獨(dú)立個(gè)體，在應(yīng)用FTS技術(shù)前充分考慮患者個(gè)體差異和恢復(fù)狀態(tài)，以保障FTS模式下各項(xiàng)康復(fù)措施順利實(shí)施，相較常規(guī)護(hù)理方案針對性更強(qiáng)，能夠?yàn)榛颊咛峁└呷诵曰淖o(hù)理服務(wù)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后能夠更早下床活動(dòng)，住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.01，P<0.05)；與賀明春等[18]學(xué)者研究結(jié)果相似。該方案中，醫(yī)護(hù)人員為保證患者早期下床活動(dòng)，通過強(qiáng)化健康教育引起患者對術(shù)后康復(fù)的重視，自患者臥床期起即采取輔助翻身、指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練等一系列干預(yù)措施，使患者逐漸適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練節(jié)奏，在軀體功能得到充分鍛煉的前提下順利完成站立與行走練習(xí)。本研究根據(jù)不同患者在預(yù)后早期階段表現(xiàn)出的風(fēng)險(xiǎn)傾向及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，分別針對高齡患者、高凝血風(fēng)險(xiǎn)患者、高感染風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)干預(yù)措施，能夠?qū)Ω黝愋g(shù)后并發(fā)癥起到一定的預(yù)防作用，患者也能夠更快治愈出院。

髖關(guān)節(jié)作為身體負(fù)重和協(xié)調(diào)軀干活動(dòng)功能的重要關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性與活動(dòng)性將直接影響患者日?；顒?dòng)能力[19]。既往研究結(jié)果表明，在未接受專業(yè)化康復(fù)指導(dǎo)的情況下，患者術(shù)后生活自理能力出現(xiàn)明顯下降，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)欠佳，甚至可能進(jìn)展為肢體殘疾[20]。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行情況越理想，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好，這需要患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑建議，合理安排術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，認(rèn)真執(zhí)行日常護(hù)理計(jì)劃。本研究結(jié)果顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較對照組更佳，且生活自理能力評分高于對照組(P<0.01)。本研究邀請康復(fù)科醫(yī)生參與患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作，結(jié)合患者肌力評級(jí)結(jié)果合理安排訓(xùn)練項(xiàng)目，結(jié)合現(xiàn)場演練等形式幫助患者快速掌握正確的訓(xùn)練方法，在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)與支持下，患者更愿意主動(dòng)參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而有效加速術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，生活自理能力亦得到提升。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度評價(jià)較對照組高(P<0.01)。本研究護(hù)理方案針對健康教育、飲食干預(yù)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、情緒引導(dǎo)等多個(gè)方面進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)計(jì)，患者住院期間接受醫(yī)護(hù)人員全方位照護(hù)，在專業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下術(shù)后康復(fù)護(hù)理質(zhì)量更高，患者康復(fù)信心得到強(qiáng)化，對護(hù)理方案的評價(jià)較為滿意。

綜上所述，以FTS理念為基礎(chǔ)的個(gè)體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)可使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者更早下床活動(dòng)，縮短患者住院時(shí)間，加快術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及生活自理能力恢復(fù)，同時(shí)提高患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。