林倩清，林靜蘭，何東梅

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州510010)

極低出生體重兒多見于早產(chǎn)兒，其出生體重<1500 g，其發(fā)病率和病死率均較高[1]?；純籂I養(yǎng)狀況不佳，呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)不健全，對其生長發(fā)育造成嚴重影響。如何提升極低出生體重兒喂養(yǎng)率，保證其營養(yǎng)攝入，在預后及生長發(fā)育中具有重要意義。母乳是新生兒最初營養(yǎng)食品，可增強其抵抗力、促進新生兒大腦及肌肉發(fā)育[2-3]。受產(chǎn)婦身體因素及母子分離因素影響，導致其親母母乳喂養(yǎng)率下降，患兒生長需求無法得到滿足；故應(yīng)提高親母母乳喂養(yǎng)率，保證患兒營養(yǎng)。袋鼠式護理是臨床常見新生兒護理方式，主要是通過模仿袋鼠育兒將新生兒以直立式體位置于母親或父親胸前，讓新生兒與父母皮膚接觸感受到溫暖，增強其安全感[4]。本研究主要探討了母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進聯(lián)合袋鼠式護理應(yīng)用于極低出生體重兒，對其營養(yǎng)狀態(tài)和生長發(fā)育的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月1日～2020年10月31日本院收治的極低出生體重兒為研究對象。納入標準：①患兒出生體重為1000～1500 g；②患兒臨床資料完整；③患兒胎齡<34周；④產(chǎn)婦可進行母乳喂養(yǎng)，無明確禁忌證；⑤家屬簽署研究知情同意書。排除標準：①患兒合并先天性疾病，如先天性消化道畸形、先天性心血管疾病、先天性骨骼肌畸形等；②中途死亡、轉(zhuǎn)院患兒；③家屬拒絕參加此次研究。將入組的130例患兒按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各65例。觀察組男37例、女28例，胎齡25～30(27.03±1.19)周；順產(chǎn)27例，剖宮產(chǎn)38例；Apgar評分6～9(8.15±0.44)分。對照組男35例、女30例，胎齡26～31(27.20±1.38)周；順產(chǎn)29例，剖宮產(chǎn)36例；Apgar評分6～10(8.22±0.39)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均進行抗感染、保暖、水電解質(zhì)平衡、呼吸氧療支持等護理。

1.2.1 對照組 給予袋鼠式護理，具體如下。①評估患兒發(fā)育情況、自主呼吸、有無畸形或威脅生命疾病、是否可以進行袋鼠式護理，評估后制訂袋鼠式護理計劃。②創(chuàng)造適宜環(huán)境，保持室溫26～28 ℃，濕度55%～65%，并和通風口保持適當距離，避免患兒體溫下降，提前做好保暖措施，實施護理時可播放舒緩的音樂，為患兒及產(chǎn)婦創(chuàng)造隱私無噪音環(huán)境。③抬高產(chǎn)婦床頭30°，幫助其選擇舒適體位。由護士將患兒在全身裸露狀態(tài)下放于產(chǎn)婦雙乳之間，將患兒頭微微偏向一側(cè)，讓其以直立或者傾斜60°趴在產(chǎn)婦懷里，與產(chǎn)婦進行皮膚接觸。產(chǎn)婦應(yīng)保護患兒安全，一只手托住患兒頭頸，另一只手托住患兒臀部，保證患兒呼吸道通暢，也可利用兜布防止患兒滑出。每次1～2 h，2次/d，選擇10：00～12：00和14：00～16：00。實施過程中注意不要壓住患兒腹部位置，提供足夠呼吸空間給患兒，對患兒呼吸、心率、體溫、血氧飽和度等生命體征實時監(jiān)測。若患兒有哭鬧、扭動等不安表現(xiàn)，應(yīng)及時撫摸患兒給予其安全感同時調(diào)整患兒體位；如出現(xiàn)呼吸持續(xù)異常、不安表現(xiàn)無緩解、血氧飽和度開始下降時應(yīng)停止護理盡快將患兒送入保溫箱并進行相關(guān)檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進措施，具體如下。①實施前對產(chǎn)婦及家屬進行母乳喂養(yǎng)知識健康教育，介紹母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)婦及患兒的益處，同時告知其母乳如何收集、儲存、運輸。指導產(chǎn)婦及家屬關(guān)注科室微信公眾號，進一步加強其對母乳喂養(yǎng)的理解認知。②患兒出生1 h內(nèi)鼓勵并幫助產(chǎn)婦擠奶，按摩產(chǎn)婦乳房以促進乳汁分泌。③剩余母乳送至母乳庫冷藏或冷凍儲存。母乳喂養(yǎng)時首先給予親母母乳，供應(yīng)不足則提供捐獻母乳并依次選擇新鮮母乳、儲存母乳。當患兒母乳喂養(yǎng)量為80～100 ml/(kg·d)時，開始添加母乳強化劑。④出院前再次對產(chǎn)婦及家屬進行母乳喂養(yǎng)健康教育，尤其是喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)時間、增加母乳強化劑等。

1.3 觀察指標 ①母乳喂養(yǎng)：統(tǒng)計兩組首次親母母乳喂養(yǎng)時間、母乳強化劑開始添加時間、達到全腸道喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)時間。②患兒生長發(fā)育：比較患兒出生時和干預4周后體重、頭圍、身長情況。③神經(jīng)行為：根據(jù)新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)表[5]對患兒神經(jīng)行為進行評價，評價時間為早產(chǎn)兒胎齡糾正至40周后，包括新生兒行為能力評分0～12分，被動肌張力評分0～8分，主動肌張力評分0～8分，原始反射評分0～6分，一般反應(yīng)評分0～6分，總分>37分即為正常。④并發(fā)癥：統(tǒng)計患兒肺炎、喂養(yǎng)不耐受、敗血癥、感染等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較 見表1。

表1 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較

2.2 兩組出生時、干預后生長發(fā)育情況比較 見表2。

表2 兩組出生時、干預后生長發(fā)育情況比較

2.3 兩組干預后NBNA評分比較 見表3。

表3 兩組干預后NBNA評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

極低出生體重兒因各器官功能發(fā)育尚未成熟，其遠期認知、行為功能障礙率較高[6]。但極低出生體重兒在嬰幼時期并無認知功能、行為障礙特異性表現(xiàn)，往往易被忽視，出現(xiàn)癥狀時已處于學齡期，會對其學習、生活造成嚴重影響，甚至錯過神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最佳治療時間。相關(guān)研究顯示，對極低出生體重早產(chǎn)兒給予早期干預可改善其智力、運動發(fā)育，臨床價值顯著[7-8]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，極低出生體重兒救治率也隨之提高，患兒預后較好，故對此類患兒進行早期干預具有重要意義。如何對極低出生體重兒進行有效干預是臨床一直關(guān)注的熱點。

袋鼠式護理也稱皮膚接觸護理，是較為成熟、易操作、成本低的臨床護理方案，與使用保溫箱比較，患兒與產(chǎn)婦接觸機會增多，其安全感也隨之增加[9]。除了給予患兒袋鼠式護理，母乳喂養(yǎng)在極低出生體重兒中同樣重要。因患兒抗氧化能力較低，可能引起支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等，母乳抗氧化能力較強，并且乳汁中低氧化應(yīng)激指數(shù)有益于抗氧化應(yīng)激，能減少并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次親母母乳喂養(yǎng)時間、母乳強化劑開始添加時間、達到全腸道喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)時間均短于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進聯(lián)合袋鼠式護理應(yīng)用于極低體重出生兒，可改善其母乳喂養(yǎng)情況。分析原因：患兒接受親母母乳喂養(yǎng)后，胃腸道產(chǎn)生大量益生菌[12]；同時在袋鼠式護理下皮膚接觸提供溫和刺激，對早產(chǎn)兒產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，維持早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)有利于母乳攝入。經(jīng)連芳等[13]研究指出，母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進可改善患兒母乳喂養(yǎng)情況。本研究中，干預后，觀察組體重、頭圍、身長等發(fā)育情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進聯(lián)合袋鼠式護理應(yīng)用于極低體重出生兒，可促進患兒生長發(fā)育。分析原因：母乳中含有蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物及各種礦物質(zhì)，有利于患兒消化吸收并促進生長發(fā)育[14]；另外，母乳中還含有多種抗體以IgA為主，分布于患兒鼻咽部、胃腸道局部黏膜表面可對毒素進行中和同時凝集病原體防止其侵襲人體；母乳中的乳鐵蛋白可與細菌競爭，并與乳汁中元素鐵進行結(jié)合，從而阻止細菌代謝、繁殖，最終達到抑菌目的預防感染。同時，在母乳質(zhì)量改進下給予母乳強化劑，可充分滿足患兒營養(yǎng)及快速生長發(fā)育需求[15]。此外，在袋鼠式護理下，產(chǎn)婦與患兒皮膚大面積接觸，通過皮膚感受可刺激患兒分泌兒茶酚胺、生長激素等從而促進碳水化合物、蛋白質(zhì)、糖等物質(zhì)代謝提升使患兒攝奶量增加促進生長發(fā)育[16]。本研究中，干預后，觀察組NBNA評分高于對照組(P<0.01)，提示母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進聯(lián)合袋鼠式護理應(yīng)用于極低出生體重兒，可改善患兒神經(jīng)行為。分析原因：患兒與產(chǎn)婦進行大面積皮膚接觸，在母子之間可傳達視聽及行為等信息，從而對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮刺激，經(jīng)皮膚和傳入神經(jīng)至大腦皮質(zhì)，使神經(jīng)緊張性下降促進分泌神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善患兒腦血流量，促進形成神經(jīng)系統(tǒng)突觸，改善大腦發(fā)育神經(jīng)行為。另外，母乳中腦源性神經(jīng)生長因子、多不飽和脂肪酸等特殊生物活性成分[17]。生長發(fā)育與神經(jīng)行為存在一定聯(lián)系，母乳喂養(yǎng)可促進生長發(fā)育，從而有利于改善神經(jīng)發(fā)育。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，提示母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進聯(lián)合袋鼠式護理應(yīng)用于極低出生體重兒，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因：患兒生長發(fā)育情況改善，并且母乳中有關(guān)免疫活性物質(zhì)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，給予極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量持續(xù)改進聯(lián)合袋鼠式護理，可以有效改善母乳喂養(yǎng)、患兒生長發(fā)育及患兒神經(jīng)行為，并且減少患兒并發(fā)癥發(fā)生。