褚紅偉，鹿秀娟，房笑如，丁麗娜

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

膀胱惡性腫瘤位居男性泌尿生殖腫瘤首位，腫瘤侵及肌層，無明顯手術(shù)禁忌，臨床多采用膀胱根治性切除術(shù)治療[1-2]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、解剖更加清晰及精細(xì)化、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用[3]。因膀胱癌根治術(shù)和回腸代膀胱術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床醫(yī)護(hù)人員多采用不同體位充分暴露手術(shù)視野，加速術(shù)后恢復(fù)，取得了較好的臨床效果[4]。本研究患者采用頭低足高體位，旨在最大限度降低腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)患者術(shù)中不適及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察其臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年12月31日我院行膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)的76例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為膀胱癌，符合膀胱癌根治術(shù)的手術(shù)指征[5]；②患者行膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)；③患者及家屬知情并自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；②患者存在手術(shù)禁忌證，不能接受膀胱癌根治術(shù)；③患者存在癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者存在精神障礙，不能配合治療。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各38例。對(duì)照組男36例、女2例，年齡38～82(66.4±8.4)歲；觀察組男34例、女4例，年齡40～83(66.8±9.2)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組建立氣腹后采用15°頭低足高位。觀察組建立氣腹后采用改良頭低足高位，角度為45°。①術(shù)前。a.術(shù)前2 d：囑患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者多活動(dòng)，規(guī)律作息。b.術(shù)前1 d：囑患者進(jìn)流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，使大便呈清水樣，必要時(shí)予以清潔灌腸，指導(dǎo)患者以積極心態(tài)迎接手術(shù)。c.術(shù)前訪視：提前訪視患者，制訂手術(shù)室護(hù)理計(jì)劃，告知患者手術(shù)及術(shù)中護(hù)理過程、目的及預(yù)期效果，爭(zhēng)取患者的配合和支持；維持日常飲食，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化術(shù)前心理疏導(dǎo)。d.手術(shù)當(dāng)天：術(shù)前6 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素。②術(shù)中。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至26 ℃，手術(shù)床鋪墊硅膠床墊，上鋪設(shè)保溫毯；麻醉前用棉被覆蓋患者軀體；術(shù)中根據(jù)患者身體狀態(tài)、生命體征等針對(duì)性地調(diào)整補(bǔ)液量；手術(shù)過程中追加抗生素1次；為防止患者向頭部滑動(dòng)，使用肩托并觀察肩托位置是否固定妥當(dāng)、是否對(duì)肩部皮膚有壓迫，采用雙側(cè)肩托固定雙肩，并用棉墊保護(hù)患者；當(dāng)患者取頭低足高位時(shí)，腹部?jī)?nèi)臟器官壓迫膈肌使肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺通氣量減少，引起CO2積聚，患者手術(shù)過程中血?dú)夥治鯟O2蓄積予以輔助呼吸，術(shù)中出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，將頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生誤吸。③術(shù)后。a.術(shù)后第1天：給予患者抗生素、止血、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。可少量飲水，控制在50 ml。如術(shù)后出現(xiàn)疼痛，明確疼痛原因后，給予鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者活動(dòng)下肢并翻身。b.術(shù)后第2天：抗感染治療；患者于床上自主活動(dòng)，無心悸、頭暈癥狀后，坐于床邊，無明顯不適后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；給予患者無渣流質(zhì)飲食，每次100 ml，少食多餐；為預(yù)防患者下肢深靜脈血栓形成，復(fù)查D-二聚體，若無明顯活動(dòng)性出血，皮下注射低分子肝素。c.術(shù)后第3天：酌情鎮(zhèn)痛；不限制流質(zhì)飲食，少食多餐；增加下床活動(dòng)量；注射低分子肝素。d.術(shù)后第4天：半流質(zhì)飲食，少食多餐；繼續(xù)增加床下活動(dòng)量；行抗凝治療。e.術(shù)后第5天至出院當(dāng)天：逐步恢復(fù)正常飲食，活動(dòng)量逐步加大，指導(dǎo)和輔助康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、淋巴漏、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、腸梗阻、出血。并發(fā)癥總發(fā)生率(%)=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)：采用我院編制的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表。評(píng)定項(xiàng)目包括：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、皮膚狀況、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)術(shù)中施加外力、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，每項(xiàng)1～4分。特殊手術(shù)因素：控制性降壓、低溫麻醉各加3分；其他情況(如休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷)酌情加1～4分。10～11分判定為高度危險(xiǎn)，≥12分判定為極高危險(xiǎn)，分值越高表明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(%)=(高度危險(xiǎn)例數(shù)+極高危險(xiǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較 見表2。

表2 兩組壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膀胱癌是發(fā)生于尿路上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其患病率位列泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的首位，早期患者無手術(shù)禁忌證，及時(shí)行膀胱根治術(shù)可改善生存預(yù)后[6-8]。腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)不僅能有效控制患者病情，且能提高患者的生活質(zhì)量。該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，若術(shù)中體位不合理，手術(shù)視野暴露差，將會(huì)影響操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致患者肢體受壓、靜脈瘀滯，引起下肢DVT等一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[9-11]。因此，本研究在膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)中采用改良頭低足高位，取得了較好效果。

有研究認(rèn)為，頭低足高位雖然增加了每搏量(SV)、心排量(CO)和左室舒張末容積(LVEV)，但對(duì)患者的影響并不明顯，因此患者能較好耐受這種體位[12-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因主要為：①進(jìn)一步加大頭低足高位角度，氣腹建立后，腹內(nèi)壓向盆腔傳導(dǎo)，一方面氣壓推開結(jié)腸，有利于暴露手術(shù)視野，避免腸道損傷；另一方面，盆腔間隙明顯增大，使本來狹小的盆腔有了較寬闊的操作空間；②采取改良頭低足高位，有利于下肢靜脈回流，避免下肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫，導(dǎo)致下肢靜脈瘀滯，增加下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)；③改良頭低足高位有利于CO2通過穿刺孔排出，減少胃腸道對(duì)CO2的吸收，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。因此，采用改良頭低足高位，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。影響壓力性損傷的因素為年齡、體質(zhì)量指數(shù)、皮膚狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間；特殊手術(shù)因素有控制性降壓、低溫麻醉；其他情況包括休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷。本研究中觀察組壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組的主要原因?yàn)楦牧碱^低足高位角度增大，術(shù)野暴露較充分，避免推開膀胱周圍腸管時(shí)對(duì)機(jī)體施加外力，縮短了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，將改良頭低足高位應(yīng)用于腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)的臨床效果好，可縮短手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。