李 敏，祝艷紅，崔玉潔，張 箏，陳 潔，鄧 翩

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221002)

老年髖關(guān)節(jié)病變是骨科常見(jiàn)疾病之一,主要有股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)炎等。髖關(guān)節(jié)功能異常和疼痛嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，髖關(guān)節(jié)置換是治療這類疾病的常用方式[1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由Willess 首次提出并應(yīng)用于臨床，是將人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)處的髖臼和股骨頭替換成人工髖關(guān)節(jié)假體從而解除患者關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[2]。由于老年患者自身體質(zhì)較弱，手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差，極易在術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致難以配合治療，影響治療和康復(fù)效果[3-5]。協(xié)同護(hù)理是以患者為核心，由骨科床位醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、家屬及患者共同參與護(hù)理管理的全過(guò)程多學(xué)科協(xié)同合作新型護(hù)理模式。各環(huán)節(jié)協(xié)同發(fā)揮作用，促進(jìn)患者康復(fù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。本研究將協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，經(jīng)臨床觀察，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年12月31日在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②患者行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，并且此前未接受過(guò)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)彩超檢查顯示有下肢深靜脈血栓形成(DVT)或術(shù)前3個(gè)月有血栓相關(guān)疾病史者；②有嚴(yán)重肝腎功能障礙、心力衰竭等器質(zhì)性疾病者；③有嚴(yán)重凝血功能障者；④認(rèn)知障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流者；⑤嚴(yán)重貧血或無(wú)法耐受手術(shù)者。將納入研究的100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男20例、女30例,年齡60～87(68.41±10.87)歲；對(duì)照組男20例、女30例,年齡63～89(69.21±11.17)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院患者均給予健康教育及常規(guī)護(hù)理干預(yù)。由床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解病情及手術(shù)注意事項(xiàng)，在完全理解后確認(rèn)并簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)后對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情給予相應(yīng)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)。

1.2.2.1 成立協(xié)同護(hù)理小組 由骨科床位醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師、家屬及患者組成。協(xié)同護(hù)理模式是兼具集體與個(gè)性化的護(hù)理方式，在多學(xué)科交叉協(xié)同護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況采用個(gè)性化護(hù)理方案，內(nèi)容包括DVT預(yù)防、焦慮評(píng)估及心理疏導(dǎo)、疼痛管理、壓力性損傷的預(yù)防、?？谱o(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育等。

1.2.2.2 術(shù)前干預(yù) 患者入院后，由協(xié)同護(hù)理小組的床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者各項(xiàng)評(píng)分情況制訂相應(yīng)治療和護(hù)理方案。根據(jù)患者職業(yè)、年齡、受教育程度做好針對(duì)性心理疏導(dǎo)及安慰。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心講解髖關(guān)節(jié)置換的相關(guān)知識(shí)及麻醉方式、術(shù)前術(shù)后配合、疼痛應(yīng)對(duì)管理等，介紹同種病例康復(fù)期患者成功案例現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。倡導(dǎo)尊重和關(guān)愛(ài)護(hù)理，護(hù)士充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮家庭成員及社會(huì)支持系統(tǒng)的功能，鼓勵(lì)家屬多陪伴，責(zé)任護(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者不良情緒并及時(shí)疏導(dǎo)。同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。按照骨科圍術(shù)期一般護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，進(jìn)行患肢肌肉收縮和放松運(yùn)動(dòng)。做好胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)皮膚消毒及術(shù)日晨生命體征的測(cè)量。

1.2.2.3 術(shù)后干預(yù) ①密切觀察患者各項(xiàng)生命體征：監(jiān)測(cè)患肢皮膚顏色、溫度、血運(yùn)情況，腫脹程度，感知覺(jué)、肌力分級(jí)，活動(dòng)情況；妥善固定引流管并保持通暢；注意觀察引流液的顏色、性狀及量等，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理并書寫護(hù)理記錄。密切觀察切口敷料有無(wú)滲血，一旦污染及時(shí)更換敷料，保持切口敷料清潔干燥。按醫(yī)囑科學(xué)使用抗生素，預(yù)防手術(shù)切口感染?；贾３滞庹怪辛⑽?，雙下肢之間置梯形枕，防止內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，患肢屈髖<90°，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。②加強(qiáng)患者DVT預(yù)防干預(yù)：a.基礎(chǔ)預(yù)防措施。正確評(píng)估患者，識(shí)別危險(xiǎn)因素；術(shù)后抬高患肢高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；嚴(yán)禁在患肢行靜脈穿刺，以免造成靜脈血管內(nèi)膜的損傷；術(shù)后充分引流，減少局部壓迫；避免腘窩及小腿下墊硬枕，以免影響小腿深靜脈血液回流；患者清醒后即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)伸屈活動(dòng)及股四頭肌、臀大肌、臀中肌等的舒縮鍛煉，保持肌張力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，改善血流動(dòng)力，使紅細(xì)胞聚集結(jié)構(gòu)破壞，減少靜脈血栓形成；鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以患者不感覺(jué)疲勞為度。b.機(jī)械預(yù)防方法。機(jī)械預(yù)防是利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善肢體血液瘀滯；抗栓彈力襪是利用從踝部到腹股溝的壓力梯度減少靜脈瓣后的血液瘀滯；下肢靜脈泵間歇性充氣裝置是使小腿由遠(yuǎn)端向近端順序受壓，增加靜脈血回流，減少血流瘀滯，從而降低DVT的發(fā)生率；足底靜脈泵是模仿人正常行走和負(fù)重時(shí)的原理，促進(jìn)足及腿的血液循環(huán)。以上裝置均可以加快靜脈血流的流速，減少DVT的發(fā)生。c.藥物預(yù)防。主要是應(yīng)用干擾血小板活性和凝血因子的產(chǎn)生的藥物，對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，如低分子肝素、阿哌沙班片等，用藥期間做好藥物副反應(yīng)的觀察和護(hù)理。③疼痛管理：充分評(píng)估患者疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等情況，采用數(shù)字模擬評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)患者痛覺(jué)程度協(xié)助麻醉師制訂不同鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后常規(guī)給予自控鎮(zhèn)痛泵使用，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，提供無(wú)痛護(hù)理。④預(yù)防壓力性損傷：使用氣墊床，保持床單元清潔、干燥、平整。定時(shí)翻身，指導(dǎo)患者三點(diǎn)式引體抬臀減壓，預(yù)防骶尾部壓力性損傷；患足海綿踝圈墊高，足跟部保持懸空狀態(tài)，預(yù)防足跟及內(nèi)外踝壓力性損傷。必要時(shí)外用泡沫敷料保護(hù)局部皮膚，預(yù)防壓力性損傷。⑤康復(fù)指導(dǎo)：早期即由床位醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)。⑥營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后清醒即可早期進(jìn)食，可減少患者胃部不適。進(jìn)食原則根據(jù)患者病情、個(gè)體需要及胃腸耐受情況選擇合適食物和量。飲食宜清淡、低脂，富含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵等，增強(qiáng)自身抵抗力。同時(shí)根據(jù)患者是否合并基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)，如合并高血壓患者給予低鹽、低脂、低膽固醇、補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多食蔬菜，增加粗纖維食物攝入；合并糖尿病患者給予糖尿病飲食，控制總熱量，定時(shí)定量；合并冠心病患者宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，避免暴飲暴食，注意少量多餐。⑦出院指導(dǎo)及出院后干預(yù)：告知患者家屬出院后相關(guān)注意事項(xiàng)；告知患者及家屬術(shù)后35 d內(nèi)按時(shí)服用抗凝藥物，注意觀察有無(wú)出血癥狀，如牙齦出血、皮膚或黏膜出血點(diǎn)等。囑患者有異常及時(shí)復(fù)診；以每日打卡形式定時(shí)定量鍛煉，以慢步走等有氧運(yùn)動(dòng)為主；給予正確營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)；出院后按時(shí)門診隨訪復(fù)查；建立聯(lián)系機(jī)制，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)處理。出院前對(duì)患者及家屬舉辦一次答疑講座，重點(diǎn)為康復(fù)訓(xùn)練和出院后自我護(hù)理。建立微信群，定期推送康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)等相關(guān)的圖片、視頻、文字促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)有助于出院后的隨訪及交流。

1.3 觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分法[7]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛程度、日?；顒?dòng)功能、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形、活動(dòng)范圍7個(gè)方面，總分90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為一般、<70分為差，優(yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。②術(shù)后下肢DVT發(fā)生率及術(shù)后3 d凝血相關(guān)指標(biāo)比較：采用下肢彩超對(duì)下肢DVT進(jìn)行診斷,凝血指標(biāo)檢測(cè)包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體(D-D)。③壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)：采用壓瘡評(píng)分表(Braden)評(píng)估，包括感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝取、摩擦力和剪切力6個(gè)方面，前5項(xiàng)分值范圍為1～4分，最后一項(xiàng)(摩擦力和剪切力)分值范圍為1～3分，滿分為23分，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)、13～14分為中風(fēng)險(xiǎn)、15～18分為低風(fēng)險(xiǎn)[8]。④焦慮狀況比較：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[9]對(duì)兩組入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1周焦慮狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥50分為存在焦慮癥狀，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(例)

2.2 兩組術(shù)后3 d凝血相關(guān)指標(biāo)、DVT發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3 d凝血相關(guān)指標(biāo)、DVT發(fā)生率比較

2.3 兩組不同時(shí)間Braden評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間Braden評(píng)分比較(分，

2.4 兩組不同時(shí)間SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間SAS評(píng)分比較(分，

3 討論

老年人是髖關(guān)節(jié)疾病好發(fā)人群，該類人群多伴有骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病，容易導(dǎo)致髖部骨折、骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病[10]。目前，隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加速，髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率也在逐年上升，全球每年約100萬(wàn)人次接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[11]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為該類疾病的常用治療手段，已經(jīng)越來(lái)越完善和成熟，但是由于老年人體質(zhì)較弱，自我心理調(diào)節(jié)較差，通常難以耐受手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，增加切口感染、壓力性損傷、DVT等并發(fā)癥發(fā)生率[12]。有效的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練有助于提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[13]。協(xié)同護(hù)理模式是以O(shè)rem理論為基礎(chǔ)，包含2個(gè)及以上學(xué)科相互配合，以各自獨(dú)特的技能和知識(shí)為患者及家屬提供跨學(xué)科綜合性醫(yī)療服務(wù)，幫助患者解決各種健康問(wèn)題[14-15]。

本研究顯示，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.01)；與李繼華等[16]研究結(jié)果一致。協(xié)同護(hù)理模式通過(guò)多學(xué)科協(xié)同合作的模式，為患者提供專業(yè)飲食及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，通過(guò)與患者及時(shí)溝通幫助其解決生活或康復(fù)訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，并對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，如果得不到及時(shí)有效處理，會(huì)引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧焊吣隣顟B(tài)、靜脈血流淤滯和血管內(nèi)膜損傷是DVT的主要誘因[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后3 d患者PT、TT、APTT水平高于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)bg、D-D水平低于對(duì)照組(P<0.01)；與許蕊等[18]研究結(jié)果一致。除此之外，早期合理活動(dòng)也有助于降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果提示，護(hù)理后2 d、4 d、1周，觀察組Braden評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。有研究認(rèn)為，壓力性損傷最重要的機(jī)制是微循環(huán)血流障礙及缺血性再灌注損傷，而術(shù)后正確為患者進(jìn)行翻身和康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善患者血液循環(huán)，降低術(shù)后壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后1周SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)；與況麗等[20]研究結(jié)果一致。在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照顧壓力、社會(huì)角色缺失等因素影響下，患者極易出現(xiàn)焦慮、煩躁、不自信等情況，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及身心健康，協(xié)同護(hù)理通過(guò)康復(fù)知識(shí)健康教育，鼓勵(lì)患者家屬積極參與，多與患者交流溝通，及時(shí)緩解不良情緒[21]。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后下肢DVT、壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解患者焦慮情緒，改善患者預(yù)后。