杜忠軍，潘月帥，宮 慧，魏麗麗

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266000)

ICU獲得性衰弱由英國(guó)學(xué)者Ramsay等[1]于2013年提出，是危重癥患者中較為常見的并發(fā)癥之一，也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。ICU獲得性衰弱是指患者在ICU住院期間機(jī)體神經(jīng)肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生功能障礙，排除神經(jīng)及肌肉原發(fā)疾病的病因，主要累及四肢肌和呼吸肌，表現(xiàn)為肢體彌漫性、對(duì)稱性衰弱，肌張力降低，腱反射減弱或消失，患者常伴有呼吸衰竭并且脫機(jī)困難，嚴(yán)重影響重癥患者康復(fù)及出院后生活質(zhì)量[2-3]。有相關(guān)研究顯示，患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率為25%～85%，而出院后發(fā)生率仍高達(dá)36%[4-5]。目前，臨床上尚無(wú)針對(duì)ICU獲得性衰弱的有效治療方法及藥物[6-7]。因此，早期預(yù)防、識(shí)別危險(xiǎn)因素尤為必要。然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU獲得性衰弱的研究多集中在現(xiàn)狀調(diào)查、文獻(xiàn)綜述、危險(xiǎn)因素分析等方面[8-10]，對(duì)ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建與預(yù)防措施的研究較少。本研究通過(guò)回顧文獻(xiàn)結(jié)合專家小組會(huì)議的方式探究ICU獲得性衰弱的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建危重患者ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并提出針對(duì)性預(yù)防措施，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別并預(yù)防ICU獲得性衰弱提供理論及決策依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年5月1日～2021年3月31日青島市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU治療的357例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②首次入住ICU的患者；③患者或家屬知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、昏迷患者；②存在精神疾病等無(wú)法配合調(diào)查的患者；③四肢不健全、新發(fā)骨折未行內(nèi)固定的患者；④存在神經(jīng)及肌肉原發(fā)疾病的患者。參照Logistic回歸建模要求，以7∶3的比例進(jìn)行分配，選取70%作為建模組，30%作為驗(yàn)證組，即建模組249例，驗(yàn)證組108例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào)：QYFYWZLL26534)。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素采集表 通過(guò)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)站，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，建立ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素條目庫(kù)，經(jīng)專家小組會(huì)議討論，最終選取納入17項(xiàng)ICU獲得性衰弱相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，形成ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素采集表。該風(fēng)險(xiǎn)因素采集表主要包含如下內(nèi)容。①患者基本信息：年齡、性別。②患者疾病因素：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE II)、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙、膿毒血癥、敗血癥。③患者治療情況：入住ICU時(shí)長(zhǎng)、是否活動(dòng)受限、是否長(zhǎng)期臥床、是否使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣、是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、是否應(yīng)用氨基糖苷類藥物、是否應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜類藥物、是否行連續(xù)性腎臟替代治療。④實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：血糖、乳酸。

1.2.2 醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(MRC-score) MRC-score是目前應(yīng)用較廣泛的診斷ICU獲得性衰弱的方法[11]。通過(guò)對(duì)患者肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)外展、踝關(guān)節(jié)背屈6對(duì)肌群肌力的測(cè)量來(lái)判斷患者是否發(fā)生ICU獲得性衰弱。每個(gè)肌群肌力得分范圍從0分(完全沒有收縮反應(yīng))到5分(肌力完全正常)，總分范圍為0～60分，得分越高說(shuō)明肌力越強(qiáng)，0分表示四肢癱瘓、60分表示肌力正常，<48分可診斷為ICU獲得性衰弱，該量表的Cronbach′s α為0.912。

1.3 資料收集方法 本研究選擇青島市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，首先取得所在醫(yī)院和ICU科室管理者的同意。調(diào)查資料的收集工作由所在病區(qū)的重癥?？谱o(hù)士完成，并開展調(diào)查前對(duì)重癥?？谱o(hù)士在ICU獲得性衰弱判斷和調(diào)查表的填寫要求方面進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，如遇填寫不清或有疑惑的數(shù)據(jù)，查閱危重癥患者相關(guān)記錄并再次核對(duì)，剔除不完善的調(diào)查表，確保收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 ICU獲得性衰弱的單因素分析 本研究建模組共納入ICU患者249例，其中發(fā)生ICU獲得性衰弱的患者132例、發(fā)生率為53.01%。單因素分析顯示，入住ICU時(shí)長(zhǎng)、疾病類型、活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、高血乳酸、血乳酸高值、APACHEⅡ評(píng)分是ICU獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素。具體見表1。

表1 ICU獲得性衰弱的單因素分析

2.2 ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立 以患者是否發(fā)生ICU獲得性衰弱作為因變量，將經(jīng)單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(包括入住ICU時(shí)長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分、血乳酸高值、疾病類型、活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、高血乳酸)作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，賦值方式見表2。最終建立模型：Y(1)=ez/(1+ez)，其中Z=0.034×入住ICU時(shí)長(zhǎng)+0.046×APACHEⅡ評(píng)分+1.052×神經(jīng)肌肉阻滯劑+0.627×高血乳酸-1.351。見表3。

表2 二元Logistic回歸自變量賦值表

表3 患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合度檢驗(yàn)及預(yù)測(cè)效果分析 采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和AUC驗(yàn)證模型的擬合效果和區(qū)分度。其中Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=7.787，P=0.455，模型擬合良好。本研究以預(yù)測(cè)模型公式計(jì)算出的截?cái)嘀底鳛闄z驗(yàn)變量，是否為ICU獲得性衰弱作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，最終測(cè)得AUC為0.702，95%置信區(qū)間為(0.648，0.756)，P<0.01，此ROC曲線的Youden指數(shù)為0.378，靈敏度為70.2%，特異度67.6%。具體見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的ROC曲線

2.4 ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床驗(yàn)證 本研究選取108例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為獨(dú)立數(shù)據(jù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)本預(yù)測(cè)模型公式，當(dāng)Y≥0.604時(shí)認(rèn)為患者會(huì)發(fā)生ICU獲得性衰弱。本模型預(yù)測(cè)50例患者發(fā)生ICU獲得性衰弱，58例患者不會(huì)發(fā)生ICU獲得性衰弱；實(shí)際結(jié)果顯示，59例患者發(fā)生ICU獲得性衰弱，49例患者未發(fā)生ICU獲得性衰弱。預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比顯示，本預(yù)測(cè)模型靈敏度為64.41%，特異度為75.51%，準(zhǔn)確度為69.44%。見表4。

表4 ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證效果(例)

3 討論

ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立，有助于醫(yī)護(hù)人員更直觀地了解ICU獲得性衰弱的相關(guān)危險(xiǎn)因素與患者發(fā)生ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，有助于準(zhǔn)確評(píng)估患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有利于護(hù)理人員有目的、有側(cè)重地預(yù)防ICU獲得性衰弱。同時(shí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行提前干預(yù)，有利于降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，減少醫(yī)療資源的耗費(fèi)，減輕患者及家屬的各項(xiàng)負(fù)擔(dān)。

3.1 ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 ICU獲得性衰弱是危重癥患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可對(duì)患者生理、心理等多方面產(chǎn)生不良影響，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者的存活率和后期生活質(zhì)量[13]。在ICU獲得性衰弱發(fā)生前對(duì)其進(jìn)行積極預(yù)防與干預(yù)具有重大意義。本研究建模組結(jié)果顯示，患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生率高達(dá)53.01%，略高于以往同類研究[14]，可能與本研究選取的ICU患者病情危重有關(guān)。最終，ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入入住ICU時(shí)長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、高血乳酸4個(gè)因素。

3.1.1 入住ICU時(shí)長(zhǎng) ICU獲得性衰弱組患者在ICU住院時(shí)間長(zhǎng)于非ICU獲得性衰弱組的患者，與國(guó)外學(xué)者Hermans等[2]的研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)ICU大多為封閉式環(huán)境，患者在治療期間，獨(dú)自面對(duì)陌生且封閉的環(huán)境，不可避免會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。而臨床護(hù)士由于工作繁忙，難以滿足患者心理需求，使患者心理支持不足，入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)，患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重，進(jìn)而誘發(fā)患者發(fā)生ICU獲得性衰弱。此外，ICU患者長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)易產(chǎn)生微循環(huán)障礙，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況吸收差，導(dǎo)致患者肌力下降，進(jìn)一步增加了患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.1.2 APACHE Ⅱ評(píng)分 本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分越高，患者越易發(fā)生ICU獲得性衰弱，評(píng)分增加1分，ICU獲得性衰弱發(fā)生率增加1.047倍，這與以往研究[8]結(jié)果基本一致。APACHEⅡ廣泛應(yīng)用于危重病患者的病情嚴(yán)重度分類及預(yù)后的預(yù)測(cè)，可對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度做出定量評(píng)定，APACHEⅡ評(píng)分分值越高，表示患者病情越重，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.1.3 應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑 應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑是患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是未使用此類藥物患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的2.865倍。神經(jīng)肌肉阻滯劑通常用于重癥急性呼吸窘迫綜合征患者，減少患者呼吸機(jī)的去同步性，進(jìn)而降低呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷發(fā)生率。有研究指出，ICU患者應(yīng)用該類藥物容易積聚，并對(duì)肌肉產(chǎn)生不良影響，增加肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，并加劇膈肌張力喪失而導(dǎo)致的進(jìn)行性肺不張，尤其是同時(shí)存在肝腎功能障礙的情況下，更容易導(dǎo)致ICU獲得性衰弱[15]。

3.1.4 高血乳酸 本研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸與ICU獲得性衰弱關(guān)聯(lián)顯著，這與以往研究[16]結(jié)果一致。乳酸是細(xì)胞無(wú)氧代謝的終末產(chǎn)物，反映的是機(jī)體氧代謝和組織灌注狀態(tài)[16]。當(dāng)機(jī)體織細(xì)胞缺氧和血流灌注不足時(shí)，無(wú)氧酵解增加，乳酸大量分泌，乳酸升高同時(shí)氫離子水平也升高，血液pH值降低，酸性環(huán)境可刺激肌肉神經(jīng)末端損傷，也會(huì)造成Ca2+流失，導(dǎo)致肌肉神經(jīng)興奮性降低，造成ICU獲得性衰弱[17]。在以往研究中，機(jī)械通氣是患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣>4 d的患者ICU獲得性衰弱發(fā)生率為33%～82%[15]。而本研究中，機(jī)械通氣在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但最終未納入模型中，這可能與模型中其他因素的影響以及患者之間的個(gè)體差異有關(guān)。

3.2 ICU獲得性衰弱高?；颊叩念A(yù)防護(hù)理措施 目前，對(duì)于ICU獲得性衰弱尚無(wú)特效治療方法，其重點(diǎn)在于有效護(hù)理和預(yù)防。依據(jù)ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素，提出以下針對(duì)性護(hù)理對(duì)策。

3.2.1 成立ICU獲得性衰弱小組 以護(hù)士為主導(dǎo)，成立多學(xué)科共同輔助參與的ICU獲得性衰弱干預(yù)小組，其中主治醫(yī)師1名、康復(fù)理療師1名、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生1名、心理咨詢師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師4名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制訂ICU獲得性衰弱高?；颊哌B續(xù)性護(hù)理方案、組織護(hù)士培訓(xùn)、考核及護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)完善治療方案，并隨時(shí)接受臨床護(hù)理反饋及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)；康復(fù)理療師負(fù)責(zé)制訂患者的床旁康復(fù)治療方案；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂日常飲食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案；心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估和干預(yù)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施指導(dǎo)及臨床護(hù)理質(zhì)量控制。

3.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ①翻身：避免長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的患者肌力下降，至少每2 h翻身1次，翻身期間幫助患者叩背及背部按摩，改善患者的微循環(huán)。②口腔護(hù)理：定時(shí)幫助患者清潔口腔，保持良好的口腔衛(wèi)生，促進(jìn)患者食欲。③營(yíng)養(yǎng)支持：盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者正常的腸道功能，提高ICU患者的抵抗力。④用藥護(hù)理：警惕藥物不良反應(yīng)，掌握患者神經(jīng)肌肉阻滯劑的適應(yīng)證及用藥劑量，給藥遵循短期、適量原則，減少藥物不良反應(yīng)。⑤心理護(hù)理：關(guān)注住院患者的心理狀態(tài)，做好心理支持，為患者講解此種疾病成功治愈的案例，疏導(dǎo)患者焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，提高患者主動(dòng)參與治療的積極性。

3.2.3 早期康復(fù)訓(xùn)練與功能鍛煉 早期康復(fù)訓(xùn)練和功能鍛煉能有效降低肌肉蛋白的分解代謝，促使肌肉蛋白的合成，增強(qiáng)患者肌力。美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)于2009年制訂的計(jì)劃中強(qiáng)調(diào)了在ICU患者耐受的情況下盡早開始運(yùn)動(dòng)及多學(xué)科合作的重要性[18]。相關(guān)研究證實(shí)，對(duì)重癥患者施以早期活動(dòng)干預(yù)，對(duì)降低ICU獲得性衰弱有積極作用，且干預(yù)越早預(yù)防結(jié)果越佳[8-10]。由責(zé)任護(hù)士、床旁助手、康復(fù)理療師等組成早期活動(dòng)干預(yù)小組，依據(jù)患者病情及意識(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉，鼓勵(lì)患者積極參與，循序漸進(jìn)，由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，由床邊活動(dòng)到離床活動(dòng)，以達(dá)到延緩肌肉萎縮、提高肌力的目的[19]。在患者病情穩(wěn)定的情況下，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助其獨(dú)立完成穿衣、洗漱等基本日?；顒?dòng)，病情允許可協(xié)助患者坐起或下地活動(dòng)，預(yù)防肌力的減退。

3.2.4 加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測(cè) 高血乳酸是ICU獲得性衰弱的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理人員要重點(diǎn)關(guān)注患者組織灌注情況，定期進(jìn)行血?dú)夥治?，出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生處理，由醫(yī)生依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整供氧方式，糾正組織缺氧，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，避免低血容量和組織低灌注的發(fā)生，改善患者循環(huán)功能，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)。

綜上所述，本研究通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析篩選出影響危重癥患者發(fā)生ICU獲得性衰弱的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即入住ICU時(shí)長(zhǎng)、APACHEⅡ評(píng)分、應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、高血乳酸，并以此構(gòu)建ICU獲得性衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型具有良好的預(yù)測(cè)效能，可幫助醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別ICU獲得性衰弱的高?；颊?；同時(shí)，臨床應(yīng)對(duì)ICU獲得性衰弱獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性護(hù)理措施，以降低重癥患者ICU獲得性衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。