吳佩濤，楊 學(xué)，許 州，陳艷艷，王少兵

（1武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科，2湖北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，3武漢市普仁醫(yī)院心胸外科，4湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430000）

高血壓是我國最常見的慢性疾病，也是導(dǎo)致心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素[1]。長(zhǎng)期的高血壓可損傷血管內(nèi)皮功能，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，并增加血管壁的脆性，引起多種并發(fā)癥，而高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，手術(shù)及非手術(shù)治療技術(shù)不斷更新，對(duì)HIH 的救治水平提高，病死率有所下降，但多數(shù)患者仍遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，了解影響HIH 患者預(yù)后的相關(guān)因素，預(yù)先制定有效的治療管理措施具有重要意義。腦出血后的血腫及細(xì)胞水腫造成的顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高可誘發(fā)低灌注壓，進(jìn)一步加重腦損傷，增加致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，因此通過了解患者的顱內(nèi)壓水平變化對(duì)于病情評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要作用[3]。有研究顯示[4-5]，熱休克蛋白70（heat shock proteins 70，HSP70）、S100B蛋白在HIH 患者中有異常變化，參與腦損傷的病理改變過程，但其是否可有效對(duì)預(yù)后做出評(píng)估仍未明確。本研究以2018年1月-2020年1月實(shí)施手術(shù)治療的82 例HIH 患者為例，探討顱內(nèi)壓檢測(cè)及血清HSP70、S100B 水平對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月-2020年1月實(shí)施手術(shù)治療的82 例HIH 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦出血診治指南(2014)》[6]中對(duì)HIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 明確診斷；（2）發(fā)病至入院時(shí)間≤48 h，為首次自發(fā)性腦出血；（3）具有手術(shù)治療指征：①基底節(jié)出血，②中等量出血（殼核出血＞30 mL，丘腦出血＞15 mL）；③小腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙者；（2）伴有腦外傷、腦部腫瘤、腦部血管畸形及其他腦部病變者；（3）既往糖尿病、自身免疫性疾病、急慢性感染及繼發(fā)性高血壓史。82 例患者中男性45 例，女性37 例；患者年齡41～75 歲，平均（62.06±8.45）歲；高血壓病程5～18年，平均（9.50±3.12）年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 開顱血腫清除術(shù)：患者均在全身麻醉下行血腫清除術(shù)，術(shù)前CT 三維立體定位確定血腫位置，選擇合適入路，行小骨窗血腫清除術(shù)，做6～8 cm 切口，依次切開頭皮、皮下、帽狀腱膜、骨膜，顯露顱骨，磨鉆骨孔，做直徑約4 cm 骨窗，懸吊后硬腦膜后切開，顯微鏡下進(jìn)行負(fù)壓血腫抽吸，血腫清除大部分后止血至沖洗澄清，止血紗布貼敷血腫腔壁，血腫腔留置引流管，非術(shù)區(qū)功能區(qū)置入顱內(nèi)壓檢測(cè)儀。微創(chuàng)血腫清除術(shù)：確定穿刺點(diǎn)后清理術(shù)區(qū)頭皮，常規(guī)消毒后局麻，以YL-1 型穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿過顱腦及硬腦膜，替換穿刺針針芯，插入血腫針芯后連接注射器緩慢抽吸大部分血腫，后留置血腫引流管，連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。兩種手術(shù)方式均采用光纖傳感顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀行ICP 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，術(shù)中將光纖探頭置于骨窗邊緣至腦實(shí)質(zhì)或腦室，深度約為2 cm，經(jīng)導(dǎo)線將探頭引出，連接壓力傳感器和監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)測(cè)至顱內(nèi)壓穩(wěn)定或死亡，本組患者最長(zhǎng)監(jiān)測(cè)7 d，最短監(jiān)測(cè)5 d，記錄監(jiān)測(cè)期間顱內(nèi)壓的平均值。

1.2.2 血清HSP70、S100B 水平檢測(cè) 術(shù)后24 h 抽取患者外周靜脈血4 mL 置于EDTA-K2 抗凝試管中，1 500 r/min 離心20 min（4℃），收集上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)HSP70、S100B 水平，試劑盒為美國R&D公司生產(chǎn)。

1.2.3 預(yù)后判斷 術(shù)后28 d 以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，GOS評(píng)分范圍為1～5 分，1 分為死亡，2 分為植物生存，3分為重度殘疾；4 分為輕度殘疾，5 分為恢復(fù)良好，以GOS評(píng)分≤3分為預(yù)后不良，否則為預(yù)后良好。

1.2.4 資料收集 記錄患者術(shù)后ICP 監(jiān)測(cè)平均值、術(shù)后24 h 血清HSP70、S100B 水平及其他可能影響預(yù)后的一般資料，包括性別、年齡、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、合并癥、入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）、出血量、出血部位、出血至入院時(shí)間、手術(shù)方式、腦疝、中線移位、術(shù)后24 h 平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、顱內(nèi)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。以多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)HIH 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算危險(xiǎn)因素比值比（odds ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng) 價(jià)ICP、血 清HSP70、S100B 水平對(duì)HIH 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后結(jié)果統(tǒng)計(jì)術(shù)后28 d，82 例患者中有24 例GCS 評(píng)分≤3 分，納入預(yù)后不良組,余58 例患者納入預(yù)后良好組。

2.2 單因素分析影響HIH 患者預(yù)后不良的相關(guān)因素預(yù)后不良組入院時(shí)GCS 評(píng)分低于預(yù)后良好組，出血量、術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70 及S100B 水平高于預(yù)后良好組，腦疝、中線移位占比高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組年齡、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 單因素分析影響HIH患者預(yù)后不良的相關(guān)因素

2.3 多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)影響HIH 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，出現(xiàn)預(yù)后不良為因變量，入院時(shí)GCS 評(píng)分、出血量、術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70 及S100B水平為連續(xù)性變量，腦疝、中線移位為二分類變量，進(jìn)行賦值后納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)GCS評(píng)分、術(shù)后ICP、術(shù)后24 h血清HSP70與S100B水平及腦疝均是影響HIH 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)影響HIH患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

2.4 術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70、S100B 對(duì)HIH預(yù)后不良預(yù)測(cè)價(jià)值分析術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70、S100B 預(yù)測(cè)HIH 預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為25.04 mmHg、5.02 ng/mL、209.63 ng/mL，約登指數(shù)分別為0.595、0.509、0.484，AUC 分別為0.839、0.804、0.740，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后不良的約登指數(shù)和AUC 分別為0.658、0.922，三者聯(lián)合對(duì)HIH 預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。見表3、圖1。

表3 術(shù)后ICP、術(shù)后24 h血清HSP70、S100B對(duì)HIH預(yù)后不良預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 術(shù)后ICP、術(shù)后24 h血清HSP70與S100B及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)HIH預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

HIH 是在高血壓、動(dòng)脈硬化、腦血管玻璃樣變性的基礎(chǔ)上，在活動(dòng)、情緒激動(dòng)及用力時(shí)誘發(fā)腦內(nèi)血管破裂而出血[8]。腦出血發(fā)生后造成的水腫可壓迫周圍腦組織，引起顱內(nèi)壓升高，并導(dǎo)致循環(huán)灌注壓降低，引起缺血缺氧性損傷，血腫周邊組織代謝改變，有毒代謝產(chǎn)物進(jìn)一步加重腦組織損傷，形成惡性循環(huán)，具有極高的致死、致殘率[9-10]。目前HIH內(nèi)科保守治療的效果有限，大量出血患者經(jīng)手術(shù)治療后仍需行重癥管理及綜合治療，尋求可反映預(yù)后的敏感性指標(biāo)對(duì)病情做出評(píng)價(jià)從而采取針對(duì)性的干預(yù)方案，對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果中，預(yù)后不良組入院時(shí)GCS 評(píng)分低于預(yù)后良好組，出血量、術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70 與S100B 水平高于預(yù)后良好組，腦疝、中線移位占比高于預(yù)后良好組；多因素Logistic回歸分析顯示入院時(shí)GCS 評(píng)分、術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70與S100B 水平及腦疝是影響HIH 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)后ICP、術(shù)后24 h 血清HSP70、S100B水平可作為HIH患者預(yù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。ICP是反映顱內(nèi)腦脊液壓強(qiáng)的指標(biāo)，HIH患者因血腫壓迫周圍組織及血管，以及細(xì)胞損傷水腫造成腦循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓升高，若未及時(shí)處理可引發(fā)腦疝危象，危及患者生命安全[11-12]。在腦出血治療中，術(shù)后ICP 的監(jiān)測(cè)是重要措施，ICP 的變化先于臨床癥狀的出現(xiàn)，若術(shù)后ICP 持續(xù)升高，提示有繼發(fā)出血及急性腦水腫的發(fā)生，患者病情加重，預(yù)后較差[13]。李永磊等[14]認(rèn)為術(shù)后顱內(nèi)壓升高程度與預(yù)后存在相關(guān)性，與本研究觀點(diǎn)一致。應(yīng)激性炎癥反應(yīng)是血腫占位效應(yīng)引起的繼發(fā)性腦損傷的重要病理基礎(chǔ)，HSP70是細(xì)胞在應(yīng)激原刺激下產(chǎn)生的蛋白，具有細(xì)胞保護(hù)作用，可維持蛋白正常結(jié)構(gòu)，減輕神經(jīng)元損傷，其升高水平與應(yīng)激原刺激有關(guān)，水平越高提示應(yīng)激原刺激越嚴(yán)重，預(yù)后越差[15-16]。S100B是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌的酸性結(jié)合蛋白，在腦組織中的水平具有特異性，參與神經(jīng)細(xì)胞的再生與修復(fù)[17]。病理狀態(tài)下，S100B 可被刺激大量分泌，誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量致炎因子和一氧化氮，產(chǎn)生神經(jīng)毒性，是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性指標(biāo)[18]。在高血壓腦出血發(fā)生后，腦組織壞死，HSP70 與S100B 的合成釋放增多，導(dǎo)致血清中HSP70、S100B 升高，提示血腦屏障及神經(jīng)損傷加重，預(yù)后更差。

此外本研究結(jié)果中，ROC 曲線分析顯示，術(shù)后ICP 聯(lián)合 術(shù)后24 h 血清HSP70 與S100B 預(yù)測(cè)HIH 預(yù)后不良的約登指數(shù)、AUC 均高于術(shù)后ICP、術(shù)后24 h血清HSP70與S100B三者單獨(dú)預(yù)測(cè)，提示三者聯(lián)合對(duì)HIH 預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。ICP、HSP70 與S100B 呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，其水平變化可作為患者病情變化的評(píng)價(jià)參考，單用預(yù)測(cè)患者預(yù)后的特異性不強(qiáng)。因三者變化的臨床意義不同，當(dāng)聯(lián)合使用時(shí)可更加全面地對(duì)病情做出評(píng)價(jià)，因此聯(lián)合使用對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，術(shù)后ICP 及術(shù)后24 h 血清HSP70、S100B 水平升高均是影響HIH 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且三者聯(lián)合對(duì)預(yù)后有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為HIH術(shù)后治療方案的制定提供參考。