林崇君，聶忠仕，何占平

（1萬(wàn)寧市中醫(yī)院放射科，海南萬(wàn)寧 571500；2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科，?？?570311；3中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院放射科，海口 570208）

癲癇是一組由不同病因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化，以發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征[1]。癲癇分為難治性癲癇和局灶性癲癇，多數(shù)癲癇患者經(jīng)過(guò)藥物治療可以控制，但部分患者對(duì)癲癇藥物治療的反應(yīng)較差，難以控制癲癇的發(fā)作，此部分患者稱為難治性癲癇，難治性癲癇占癲癇患者的30%[2]。局灶性癲癇為大腦皮質(zhì)局部病灶引起局限在某部位的發(fā)作，導(dǎo)致病灶與神經(jīng)元發(fā)育異常，因病灶部位的不同主要分為運(yùn)行性發(fā)作和感覺(jué)性發(fā)作。準(zhǔn)確確定致癇灶是外科治療獲得滿意療效的關(guān)鍵，決定著癲癇患者能否手術(shù)及手術(shù)方式，而目前難治性局灶性癲癇患者的致癇灶定位是綜合癲癇中心術(shù)前評(píng)估的難題之一[3]。頭顱磁共振成像對(duì)于致癇灶的檢出率較高，但對(duì)于發(fā)育不良的微小皮質(zhì)仍存在漏診情況，被認(rèn)為頭顱磁共振成像陰性，缺乏肉眼可見(jiàn)的頭顱磁共振病灶是難治性局灶性癲癇患者預(yù)后不良的重要因素。頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量是將患者的核磁灰白質(zhì)邊界信息與正常數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比較，反映灰白質(zhì)邊界的偏離程度，以提高微小病灶檢出率。長(zhǎng)程視頻腦電圖結(jié)合腦電變化情況和患者的臨床表現(xiàn)，可彌補(bǔ)常規(guī)腦電圖的不足[4]。本研究旨在探討頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量結(jié)合長(zhǎng)程視頻腦電圖對(duì)難治性局灶性癲癇病灶定位的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以萬(wàn)寧市中醫(yī)院放射科2018 年12月-2020 年4 月收治的120 例難治性局灶性癲癇患者作為研究對(duì)象，按是否有致病原因分為有致病因素的病灶組70 例和不明原因組50 例，其中病灶組男性50 例，女性20 例，年齡10～70 歲，平均（40.22±2.55）歲；病程3個(gè)月～30年，平均（15.22±3.25）年；發(fā)作頻率每月2～20次，平均（10.34±1.43）次；發(fā)病原因：頭部外傷10 例，血管畸形5 例，腦囊蟲(chóng)病3 例，顱內(nèi)腫瘤5例，腦積水1 例，腦皮質(zhì)發(fā)育異常10 例，海馬硬化5例，缺血性腦病20 例，病毒性腦病史5 例，腦室內(nèi)囊腫6 例。不明原因組男性28 例，女性22 例，年齡12～68 歲，平均（39.98±2.78）歲；病程3 個(gè)月～32 年，平均（15.08±3.21）年；發(fā)作頻率每月2～19 次，平均（10.30±1.40）次，兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)作頻率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，通過(guò)萬(wàn)寧市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)LN20217）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南:癲癇病分冊(cè)》[5]中關(guān)于難治性局灶性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癲癇發(fā)作頻繁，每月在4 次以上；致癇灶為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤合并局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）術(shù)前常規(guī)頭顱磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)明確病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的精神類(lèi)疾病，無(wú)法配合者；（2）低鉀、低鈣、抽動(dòng)癥、癔癥等繼發(fā)癲癇者等。

1.4 方法

1.4.1 頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量 患者取仰臥位，校正頭位，雙耳塞入棉花團(tuán)以減少聲音刺激，采用1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描海馬明確矢狀面長(zhǎng)軸位置，掃描垂直于海馬長(zhǎng)軸的冠狀位，解剖定位像為軸位和冠狀位圖像，包括病灶的前、后、內(nèi)、外，盡可能排除顱窩骨質(zhì)、乳突氣房、蝶竇等腔內(nèi)氣體對(duì)掃描的干擾。

1.4.2 長(zhǎng)程視頻腦電圖 采用128導(dǎo)長(zhǎng)程視頻腦電圖系統(tǒng)，按國(guó)際10-20系統(tǒng)按放電極，火棉膠固定，于患者兩側(cè)顴弓中點(diǎn)下緣垂直進(jìn)針插入兩根蝶骨針，進(jìn)行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，捕捉發(fā)作期腦電圖變化。對(duì)病灶周?chē)M(jìn)行皮層腦電圖監(jiān)測(cè)，無(wú)菌數(shù)字紙片標(biāo)記異常放電區(qū)。根據(jù)患者病情適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，囑咐患者家屬陪護(hù)，詳細(xì)記錄患者監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的情況，監(jiān)測(cè)結(jié)束后由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師閱圖，結(jié)合視頻資料，分析監(jiān)測(cè)過(guò)程中的腦電情況、臨床發(fā)作情況?；颊咴诮邮荛L(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)前24 h 應(yīng)停止藥物治療，避免影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。

1.4.3 致癇灶切除術(shù) 根據(jù)頭顱磁共振檢查確定手術(shù)切口，枕頂切口入路、顳部切口入路、額頂切口入路，切開(kāi)硬膜后確定病灶位置，使用腦電描記系統(tǒng)描記病灶以及周?chē)べ|(zhì)表面，標(biāo)記處有棘波發(fā)放的區(qū)域，在顯微鏡下切除病灶，若病灶位置較淺，切除病灶時(shí)確定功能區(qū)與病灶關(guān)系，不損傷周邊皮層；若病灶位置較深，沿病灶最近腦溝處切開(kāi)入路，切除下灰質(zhì)界到達(dá)白質(zhì)界，按照?qǐng)?jiān)硬程度進(jìn)行分塊和整塊切除。術(shù)中注意各個(gè)功能區(qū)定位要準(zhǔn)確，與致癇灶解剖關(guān)系要清晰。術(shù)后12個(gè)月電話通知患者返院行視頻腦電圖復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查 根據(jù)患者腦電圖波幅、波形等分為正常腦電圖、輕度異常腦電圖、中度異常腦電圖、重度異常腦電圖和兒童異常范圍腦電圖。正常腦電圖：所有區(qū)域無(wú)癲癇棘波；輕度異常腦電圖：有偶發(fā)的癲癇棘波；中度異常腦電圖：癲癇棘波為陣發(fā)性；重度異常腦電圖：至少有一點(diǎn)為連續(xù)的癲癇棘波；兒童異常范圍腦電圖：清醒腦電圖以8～9次/秒為主要節(jié)律，波幅較成人高，可達(dá)100 μV 甚至更高，Φ 波頻率為4～7 C/S，波幅20～40 μV，是兒童的正常腦電活動(dòng)，其余為異常[6]。

1.5.2 頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量檢查 分析患者頭部外傷、血管畸形等病因分布情況，采用后處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，觀察各區(qū)域各物質(zhì)代表的曲線，氨乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）化學(xué)移位峰位于2.02 ppm，含膽堿復(fù)合物（Cho）化學(xué)移位峰位于3.22 ppm，總肌酸（Cr）化學(xué)移位峰位于3.03 ppm，計(jì)算其峰下面積，所得數(shù)值代表各物質(zhì)濃度，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算氨乙酰天門(mén)冬氨酸/(含膽堿復(fù)合物+總肌酸（NAA/(Cho+Cr)）值，NAA/（Cho+Cr）數(shù)值在0.7以下為異常。

1.5.3 長(zhǎng)程視頻腦電圖和頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量一致性的比較 比較長(zhǎng)程視頻腦電圖和頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量對(duì)診斷癲癇的陽(yáng)性率是否存在一致性。

1.5.4 長(zhǎng)程視頻腦電圖和頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量契合率的比較 比較長(zhǎng)程視頻腦電圖和頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量定位致癇灶的契合率，契合率=契合數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.5 兩種檢查方式單項(xiàng)及聯(lián)合分析與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系 患者隨訪12 個(gè)月后，比較長(zhǎng)程視頻腦電圖和頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量病灶是否完全切除。按改良的Engel 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]將術(shù)后隨訪12 個(gè)月的發(fā)作情況分為術(shù)后無(wú)發(fā)作和術(shù)后有發(fā)作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用McNemar 檢驗(yàn)兩種檢查方式診斷癲癇陽(yáng)性率的一致性，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查結(jié)果對(duì)120 例患者進(jìn)行長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查，其中5 例正常腦電圖（4.17%），16 例輕度異常腦電圖（13.33%），70 例中度異常腦電圖（58.33%），4例重度異常腦電圖（3.33%），25例兒童異常范圍腦電圖（20.84%）。

2.2 患者頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量檢查結(jié)果及病因分布情況NAA/(Cho+Cr)＞0.7 共有54 例（45.00%），NAA/(Cho+Cr)＜0.7共有66例（55.00%），其中檢查結(jié)果異常的66 例中病灶性原因引起的有46 例，不明原因引起的有20 例，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量對(duì)于頭部外傷（8.33%）、腦皮質(zhì)發(fā)育異常（8.33%）、缺血性腦病（16.67%）引起的難治性局灶性癲癇的檢出率較高，見(jiàn)表1。

表1 患者頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量檢查結(jié)果及病因分布情況

2.3 兩種檢查結(jié)果對(duì)診斷癲癇一致性的比較對(duì)120 例患者采用長(zhǎng)程視頻腦電圖和頭顱磁共振形態(tài)定位致癇灶，經(jīng)McNemar 檢驗(yàn)兩種診斷方法有差異（P＜0.05）。一致性分析結(jié)果顯示，kappa 系數(shù)=-0.02，結(jié)果＜0.04，提示兩種檢查方式陽(yáng)性率對(duì)癲癇的診斷不具有一致性，且頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量診斷癲癇陽(yáng)性率較差，見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查結(jié)果對(duì)診斷癲癇一致性的比較/例

2.4 兩種檢查方式綜合定位致癇灶結(jié)果長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查異常有68 例，其中45 例與頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量結(jié)果契合（66.18%），不明原因患者長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查異常有47 例，其中19 例與頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量結(jié)果契合（40.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩種檢查方式綜合定位致癇灶結(jié)果

2.5 兩種檢查方式單項(xiàng)及聯(lián)合分析與患者手術(shù)預(yù)后的關(guān)系隨訪12 個(gè)月，120 例患者中，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量+患者85 例，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量-患者35例，陽(yáng)性檢出率為70.83%，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量+完全切除無(wú)發(fā)作的概率與未完全切除無(wú)發(fā)作的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。長(zhǎng)程視頻腦電圖+患者120 例，陽(yáng)性檢出率為100%，長(zhǎng)程視頻腦電圖+完全切除無(wú)發(fā)作的概率與未完全切除無(wú)發(fā)作的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量+與長(zhǎng)程視頻腦電圖+位于同一腦葉的患者有55例，陽(yáng)性檢出率為45.83%，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量+與長(zhǎng)程視頻腦電圖+完全切除無(wú)發(fā)作的概率與未完全切除無(wú)發(fā)作的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩種檢查方式單項(xiàng)及聯(lián)合分析與患者手術(shù)預(yù)后的關(guān)系/例

3 討論

致癇灶發(fā)作性異常放電，沿一定途徑傳播達(dá)到刺激閾值時(shí)即出現(xiàn)癲癇發(fā)作，此類(lèi)患者通常會(huì)出現(xiàn)特征性的癇樣放電。目前為止沒(méi)有一種檢查方式能夠完全準(zhǔn)確的定位癲癇患者的致癇灶，尤其是頭頭顱磁共振陰性的癲癇患者[8]。除了參考臨床病史和患者的臨床體征外，還需采用神經(jīng)電生理檢查及頭顱磁共振、CT、正電子發(fā)射斷層掃描、腦磁圖等有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)電極檢查方法。為能夠在術(shù)中了解腦功能區(qū)，神經(jīng)外科大夫常采用電驚厥休克進(jìn)行術(shù)中定位，但手術(shù)視野暴露過(guò)大，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；而采用腦電生理學(xué)得到的是一組曲線，沒(méi)有直觀的形態(tài)學(xué)圖像，難以廣泛應(yīng)用[9-10]。因此尋找一種安全、無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估手段一直是癲癇科醫(yī)生的研究目標(biāo)。

隨著腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)程視頻腦電圖彌補(bǔ)了常規(guī)腦電圖的不足，其可記錄患者監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)腦電活動(dòng)情況，準(zhǔn)確區(qū)分偽差與異常放電，定位臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)域，還可以同步記錄該監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)患者的活動(dòng)情況和完整的睡眠周期，將結(jié)果及時(shí)儲(chǔ)存到計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)[11]。其結(jié)合腦電圖的改變，初步判定病灶位置和范圍，對(duì)于繼發(fā)性癲癇致癇灶的判定有一定價(jià)值。術(shù)前定位必須綜合臨床資料、神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)等檢測(cè)進(jìn)行判斷，特別是要掌握神經(jīng)電生理學(xué)和影像學(xué)的有機(jī)結(jié)合[12]。頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量是唯一一種測(cè)定活體生化物質(zhì)的非創(chuàng)傷性技術(shù)，其可檢測(cè)NAA、Cr、Cho 等與癲癇病灶生化改變有關(guān)的物質(zhì)，并測(cè)定感興趣區(qū)域集中代謝物的濃度[13]。NAA 主要位于神經(jīng)元和前體細(xì)胞，其水平降低表面神經(jīng)元數(shù)目減少；Cr、Cho 主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，其水平升高可作為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生的重要指標(biāo)[14]。頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量的優(yōu)勢(shì)在于只要有神經(jīng)元缺失的病理改變，即可在病變?cè)缙谧鞒鲈\斷，發(fā)現(xiàn)致癇灶[15]。本研究中，長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查結(jié)果顯示腦電圖異常主要表現(xiàn)為中度異常，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量對(duì)于顱內(nèi)腫瘤性病變（良性腫瘤）、腦皮質(zhì)發(fā)育異常、腦供血不足引起的癲癇有明顯輔助診斷價(jià)值，兩種檢查方式陽(yáng)性率對(duì)癲癇的診斷不具有一致性，且頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量診斷癲癇陽(yáng)性率較差，長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查定位病灶契合率為40.43%，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量定位病灶契合率為66.18%，表明長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查對(duì)診斷癲癇具有較高的陽(yáng)性率，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量對(duì)致癇灶有定位優(yōu)勢(shì)，綜合運(yùn)用兩種檢查方法能提高致癇灶定位的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)難治性局灶性癲癇患者，兩者有較好的契合度，可有效改善患者手術(shù)預(yù)后，與周琪琳等[16]研究結(jié)果相符。既往有研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)癇樣放電具有較高的陽(yáng)性率，但對(duì)致癇灶側(cè)別的判斷準(zhǔn)確性較差，而頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量可靈敏的檢測(cè)到生化成分異常改變，彌補(bǔ)長(zhǎng)程視頻腦電圖在致癇灶側(cè)別和位置判定方面的不足[17]。尤其是對(duì)于病灶性癲癇患者和單側(cè)放電起源的致癇灶患者來(lái)說(shuō)，二者有較好的一致性，同時(shí)判斷是否存在耐藥及早期識(shí)別海馬硬化有一定價(jià)值。切除位于功能區(qū)或附近的難治性局灶性癲癇難度較大，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，因此需結(jié)合上述兩種檢查方式的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，不僅能定位功能區(qū)位置，還能準(zhǔn)確定位病灶，促使最大程度的切除病灶，盡可能保護(hù)重要的神經(jīng)功能。

綜上所述，長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查對(duì)診斷癲癇具有較高的陽(yáng)性率，頭顱磁共振形態(tài)測(cè)量對(duì)致癇灶有定位優(yōu)勢(shì)，綜合運(yùn)用兩種檢查方法能提高致癇灶定位的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)難治性局灶性癲癇患者，兩者有較好的契合度，可有效改善患者手術(shù)預(yù)后。