張先虎，陳 雷，張秋成，劉 奎

（宿州市第一人民醫(yī)院普外科，安徽宿州 234000）

腹股溝疝好發(fā)于老年男性。由于老年人群肌肉萎縮，腹股溝區(qū)相對(duì)薄弱，當(dāng)腹內(nèi)壓增大時(shí)，腹橫筋膜無法承受從而引發(fā)腹股溝疝[1]。外科手術(shù)是目前腹股溝疝的主要治療方式，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，外科手術(shù)方案不斷改進(jìn)、完善，腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)出現(xiàn)、普及，使得腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)迎來新的突破[2]。腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)（Transabdominal preperitoneal repair，TAPP）與平片式無張力疝修補(bǔ)（Flat plate tension free hernia repair，Lichtenstein）均是治療腹股溝疝的重要術(shù)式，二者各具特色，在臨床治療中廣獲醫(yī)患好評(píng)，其中Lichtenstein 術(shù)屬于經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)患者生理狀態(tài)要求相對(duì)較低，但術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率較高，而TAPP 術(shù)遵循無張力修補(bǔ)，術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等[3-4]。本研究對(duì)比分析了Lichtenstein 與TAPP 兩種術(shù)式在腹股溝疝患者治療中的應(yīng)用效果，旨在為提高腹股溝疝患者的整體預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取宿州市第一人民醫(yī)院普外科2017 年4 月－2020 年4月收治的160例腹股溝疝患者，依據(jù)患者個(gè)體病情具體情況采取的不同術(shù)式分為TAPP組與Lichtenstein組，TAPP組80例，其中男性77 例，女性3 例；年齡56～65 歲，平均年齡（60.52±1.25）歲；疝氣類型：直疝52例，斜疝28例；體質(zhì)指數(shù)：20～25 kg/m2，平均（22.35±1.15）kg/m2；嵌頓時(shí)間：2～10h，平均（6.15±1.12）h；合并癥：前列腺增生44 例，慢性支氣管炎25 例，習(xí)慣性便秘13 例（每例患者可不合并或合并單種或多種疾病）；疝氣分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型45 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型2 例。選取Lichtenstein 術(shù)80 例，其中男79 例，女1 例；年齡55～67 歲，平均（60.55±1.31）歲；疝氣類型：直疝55 例，斜疝25 例；體質(zhì)量指數(shù)：20～25 kg/m2，平均（22.41±1.22）kg/m2；嵌頓時(shí)間：2～10 h，平均（6.18±1.15）h；合并癥：前列腺增生45 例，慢性支氣管炎22 例，習(xí)慣性便秘15 例（每例患者可不合并或合并單種或多種疾病）；疝氣分型：Ⅰ型15 例，Ⅱ型54 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型4 例。兩組患者上述基線資料對(duì)比（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：SZ1729）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者均需滿足如下入選條件：（1）納入條件：①腹股溝疝符合成人腹股溝疝診療指南(2014 年版)》[5]中診斷，且均經(jīng)腹股溝超聲、體格檢查確診患者；②美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]麻醉分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；③術(shù)前紐約心功能評(píng)級(jí)（New York Heart Association，NYHA）[7]≤Ⅱ級(jí)；④體質(zhì)指數(shù)＜30 kg/m2；⑤研究對(duì)象及其家屬均知情同意并自愿簽署同意書。（2）排除條件：①合并自身免疫缺陷型疾病、感染性疾病、心肺功能疾病等；②近6 個(gè)月內(nèi)服用影響凝血功能的藥物；③合并惡性腫瘤者；④合并可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的精神類疾患。

1.3 方法所有入組患者均常規(guī)麻醉成功后接受相關(guān)手術(shù)，TAPP組患者接受TAPP 術(shù)；Lichtenstein組患者接受Lichtenstein術(shù)。

1.3.1 TAPP 術(shù) 常規(guī)備皮、消毒，全身麻醉成功后，選取切口：臍部，10 mm Trocar 與腹腔鏡，注入CO2，負(fù)壓保持12～15 mmHg，并于兩側(cè)腹直肌外緣平臍線下3～5 cm 處放置5mm Trocar 套管，電勾游離內(nèi)環(huán)部分腹膜瓣，并與腹膜前間隙分離，逐個(gè)游離血管叢、精索、腹股溝韌帶等，斜疝：于精索（圓韌帶）下方游離疝囊，若疝囊較大，則需橫斷疝囊并確保精索腹壁化；直疝：剝離疝囊與腹壁。游離腹腔結(jié)構(gòu)后，放置美敦力公司的自固定補(bǔ)片15×09 cm，覆蓋恥骨肌孔，補(bǔ)片充分展開，補(bǔ)片至少超過疝環(huán)3 cm，并固定在周圍組織上，固定完成后使用可吸收線縫合腹膜，術(shù)畢。

1.3.2 Lichtenstein 術(shù) 常規(guī)備皮、消毒，全身麻醉或硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉成功后，選取切口：腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5 cm 至恥骨結(jié)節(jié)做一長(zhǎng)5 cm 左右的斜切口，逐層切開皮下組織，鈍性游離腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱，在恥骨結(jié)節(jié)處游離精索（圓韌帶）并用紗布條牽引，斜疝型：精索中部打開提睪肌找到疝囊，松解并打開疝囊，觀察并排除疝內(nèi)容物是否出現(xiàn)壞死情況，回納疝內(nèi)容物，游離疝囊至內(nèi)環(huán)口，回納疝囊至腹膜前間隙，疝囊體積大則采取橫斷結(jié)扎，可吸收線重建環(huán)口，之后在精索（圓韌帶）后方放置美敦力公司的自固定補(bǔ)片14 cm×8 cm 平鋪于第一間隙，繞精索（圓韌帶）處做燕尾交叉，并在恥骨結(jié)節(jié)緣附近的腱膜組織遠(yuǎn)端固定。直疝：疝囊在精索（圓韌帶）后外側(cè)，打開疝囊后，高位游離疝囊后縫合腹橫筋膜，美敦力公司的自固定補(bǔ)片14×8 cm 放在精索（圓韌帶）后面，并于腹直肌鞘外側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶處縫合。檢查出血點(diǎn)并成功止血，關(guān)閉腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，逐層縫合，術(shù)畢。兩組手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)情況:對(duì)比兩組患者手術(shù)、術(shù)后肛門排氣、術(shù)后下床及出院時(shí)間和術(shù)中出血量。(2)疼痛程度:分別于術(shù)后1 d、3 d、1 周采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（Numerical Rating Scale，NRS）[8]評(píng)估疼痛程度,0～10 分別代表不同疼痛程度，0 表示無痛，數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥:對(duì)比兩組患者住院期間有無發(fā)生慢性疼痛（采用NRS 分級(jí)評(píng)估）、血腫（臨床檢查）、尿潴留（術(shù)后膀胱充盈但無法自主排除尿液）、腹壁異物感（患者自主感覺與臨床觸診）、發(fā)熱（腋下溫度＞37.3℃）。(4)復(fù)發(fā)情況:隨訪至術(shù)后1 年，觀察兩組患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，所有計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況與Lichtenstein組相比，TAPP組術(shù)后肛門排氣、術(shù)后下床及住院時(shí)間均較短，出血量較少，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后隨訪臨床療效比較/例（%）

2.2 疼痛情況術(shù)后1、3 d，TAPP組NRS評(píng)分均低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后1 周NRS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較（）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較（）

注：與本組術(shù)后1 d比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3 d比較，aP＜0.05。

2.3 并發(fā)癥情況兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較/例（%）

2.4 復(fù)發(fā)情況隨訪期間，Lichtenstein組復(fù)發(fā)1 例，占比1.25%（1/80），TAPP組未見復(fù)發(fā)，兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.006，P=0.316）。

3 討論

腹股溝疝是外科常見病，伴隨對(duì)疾病本身及生理解剖認(rèn)知增加，以及各種新技術(shù)與新式修補(bǔ)方式不斷出現(xiàn)，臨床應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)的方式多種多樣，各具特色。如何根據(jù)患者自身情況選取最佳術(shù)式，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，幫助患者取得整體的良好效益尤為關(guān)鍵。

Lichtenstein 術(shù)首推于20 世紀(jì)80 年代[9]，屬于開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式，采用聚丙烯補(bǔ)片縫合至精索后方，優(yōu)勢(shì)在于：①根據(jù)疝形成的原因，利用人工合成材料網(wǎng)片修復(fù)，且修復(fù)后腹壁平坦，便于減輕術(shù)后拉扯感，提高患者自主舒適度；②與傳統(tǒng)術(shù)式相比，創(chuàng)傷小，不會(huì)對(duì)生理解剖造成損傷，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)；③采用人工合成材料修補(bǔ)，利于保留組織張力，緩解術(shù)后疼痛程度；④易操作，利于縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；⑤無需強(qiáng)行縫合疝缺損處的周圍肌肉，有效規(guī)避了張力問題[10-12]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)并逐漸在臨床普及開展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)明顯，TAPP 術(shù)在1990 年被初次報(bào)道[13]，臨床通過不斷完善，手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著：①術(shù)中操作區(qū)域主要為腹膜前間隙的脂肪與疏松結(jié)締組織，腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，利于減少血管損傷；②術(shù)中不需要分離提睪肌，避免生殖股神經(jīng)損傷，減少術(shù)后疼痛；③術(shù)中采用的補(bǔ)片，平展性好，利于網(wǎng)片周邊組織生長(zhǎng)，此外補(bǔ)片覆蓋范圍廣，覆蓋恥骨孔，一次性修補(bǔ)斜疝、直疝及股疝的發(fā)生區(qū)域[14-15]。本研究結(jié)果顯示，與Lichtenstein組相比，TAPP組術(shù)后肛門排氣、術(shù)后下床及住院時(shí)間均較短，術(shù)后1、3 d，TAPP組NRS評(píng)分均低于Lichtenstein組，提示TAPP 術(shù)利于腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)，緩解疼痛程度。由此可見TAPP 術(shù)用于治療腹股溝疝患者時(shí)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，其原因可能在于腹腔鏡的應(yīng)用大大提高了手術(shù)操作的精細(xì)化程度，避免了血管神經(jīng)等組織的損傷，降低了手術(shù)創(chuàng)傷。但值得注意是，TAPP 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Lichtenstein 術(shù)，其原因可能是受患者病情復(fù)雜程度，術(shù)者腹腔鏡技術(shù)，尤其是鏡下縫合技術(shù)的影響，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)波動(dòng)大，對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師專業(yè)技能，對(duì)于病情復(fù)雜的患者，應(yīng)由臨床實(shí)操經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。此外，本研究還通過對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，Lichtenstein組患者易出現(xiàn)血腫與腹壁異物感，分析其原因可能與Lichtenstein 術(shù)中采用的補(bǔ)片對(duì)機(jī)體來說是異物存在，造成術(shù)后不可避免出現(xiàn)異物感與慢性疼痛；補(bǔ)片尚不能完全覆蓋恥骨，術(shù)后不可完全避免復(fù)發(fā)情況；縫合時(shí)易損傷精索血管、腹股溝神經(jīng)、生殖神經(jīng)等，導(dǎo)致血腫發(fā)生。TAPP術(shù)與其他術(shù)式相比，解剖更加精細(xì)，術(shù)野廣泛清晰，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的閉孔疝、對(duì)側(cè)隱匿疝等，利于術(shù)中一并處理，避免患者承受二次手術(shù)痛苦；即使針對(duì)復(fù)發(fā)疝患者，也可繞過既往手術(shù)入路形成的手術(shù)瘢痕，降低手術(shù)難度。TAPP 術(shù)雖治療效果理想，但在實(shí)際操作過程中仍需注意以下幾點(diǎn)：為確保恥骨肌孔區(qū)被完全覆蓋，發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，盡可能分離腹膜前間隙，一般情況下，內(nèi)環(huán)需到下方腹膜反折距離≥6 cm；術(shù)中補(bǔ)片應(yīng)放置平整，不可卷曲；補(bǔ)片固定時(shí)避開疼痛三角固定，利于緩解術(shù)后疼痛。

綜上所述，TAPP術(shù)治療腹股溝疝患者，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后疼痛程度低，并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。